Физиология на хемостазата
6.1. Физиология на хемостазата
Хемостазата осигурява спиране на кървенето от увредените съдове Процесът на хемостаза е сложен и се състои от няколко последователни етапа.На първо място, локална вазоконстрикция на мястото на увреждане на съда, след това се развиват специфични промени във функционалното състояние на тромбоцитите в близост до мястото на увреждане, тяхната агрегация, както и адхезия към ендотелната стена на съда в мястото на увреждане, към колагенови структури и нишки в тази област и образуване на пластина нека конгломерат (първична хемостаза) В следващите етапи на хемостаза за (вторична хемостаза) каскадният процес на образуване на фибринов съсирек, който укрепва и импрегнира тромбоцитния конгломерат, и фибринолитичният процес се активират, насочени, от една страна, към ограничаване на самоподдържащия се верижен процес на хемокоагулация, от друга страна, към лизис (разтваряне) ) на хемостатичната запушалка, която е изиграла хемостатичната си роля След образуването на фибриновия съсирек започва активиране на фибробластични процеси
Вазоконстрикцията, която се развива веднага след увреждане на съдовата стена или кръгово увреждане на съда, е кратък процес (обикновено не повече от 1 минута) и има незначителен ефект върху интензивността на кръвоизлив от съда. Под влияние на вазоконстрикцията луменът на съда намалява, но не повече от 1/4-1/4 от първоначалния диаметър.
Механизмите на вазоконстрикцията не са напълно изяснени, но е известно, че основна роля в това играе неврогенното свиване на мускулните и клетъчните елементи на съдовата стена с участието на хуморални вещества, освобождавани от активираните тромбоцити, като серотонин и тромбоксан А 2
ТромбоцитиВ интактен съд, т.е. при липса на структурнинарушения на ендотелната повърхност на съдовата стена, активиране на кръвните компоненти на кръвосъсирването не настъпва
След увреждане на съда, тромбоцитите се придържат към откритите субендотелни структури [Dobrovolsky V.I., et al., 1984] Адхезията на тромбоцитите също се подобрява от фактора на фон Вилебранд, който е високомолекулен плазмен протеинов компонент на молекулата на фактор VIII и времето на кървене се увеличава
В областта на увреждането на съдовете еритроцитите освобождават аденозин-5'-дифосфат (ADP), който допълнително активира тромбоцитите и ускорява процеса на адхезия и агрегация. Този процес се нарича „реакция на освобождаване“ [Born G V et al, 1976] ADP е основният стимулатор на адхезията и агрегацията С увеличаване на броя на еритроцитите и с увеличаване на вискозитета на кръвта, способността на тромбоцитите да се залепят значително увеличава повишената тромботична тенденция при пациенти с истинска полицитемия вера [Bougthon B, J et al, 1977]
След адхезия към субендотелните структури, тромбоцитите губят своята дискоидна форма и освобождават дълги псевдоподии, които докосват увредената повърхност на съдовете.Има причина псевдоподиите да се разглеждат като специфични тромбоцитни мембранни рецептори за физиологични активатори на агрегация (АДФ, тромбин и колаген).Тромбоцитите са основният момент на тяхното активиране на коагулациятапроцеси в кръвта; [Schick P K et al, 1976]
В зависимост от обстоятелствата, съдбата на агрегираните тромбоцити може да бъде двойна: те могат да загубят способността си да поддържат агрегирано състояние и да се разпаднат, но също така могат да се превърнат в необратими големи съсиреци.Повишеното ниво на цитоплазмен Ca 2+ активира фосфолипаза, която насърчава освобождаването на мастни киселини от клетъчните фосфолипиди.стимулатори на тромбоцитната агрегация и вазоконстрикция [ Machin S J , 1983] След това тромбоцитните лакуни и алфа гранулите секретират тези вещества в зоната на увреждане на съда и образуването на бъдещ съсирек заедно с ADP.Последният се проявява като химичен медиатор, който насърчава агрегацията.Тромбоцитите също отделят локален вазоконстриктор, серотонин, катехол-амини и митогенен фактор, който стимулира спешната пролиферментация на гладките мускули в областта на увреждане на съдовете Това произвежда редица лизозомни ензими [Ross R et al, 1974] Други вещества от протеинова природа също участват в процесите на агрегация на тромбоцитите, например бета-тромбоглобулин, чиято биологична активност е малко проучена, и тромбоцитен фактор 4. И двете вещества могат да бъдат определени чрез радиоимунен метод [Ludlam SA, 1975; Moore S et al, 1975]
Друг активатор на агрегацията, който усилва "реакцията на освобождаване" на ADP и тромбоцитните фактори, е тромбинът [Kuznik B I et al, 1971; Barkagan 3 C, 1980 и др.] Той е разгледан по-подробно по-късно.
Плазмени коагулационни факториНад 100 години изследвания върху удивителния процес на образуване на кръвен съсирек ПървоначалноПроучването на този въпрос е свързано с имената на българския учен професор от Юриевския университет А. А. Шмид (1895), който посочи, че същността на процеса на образуване на съсиреци е превръщането на разтворимия фибриноген в неразтворим фибрин под въздействието на ензима и чешкия учен П. Ноген във фибрин под въздействието на тромбин, който от своя страна се образува в резултат на действието на ензима ме тромбокиназа (сега известен като фактор Xa) върху протромбина
В общи линии е справедливо и в момента
По-късно, главно през 50-те години на XX век, бяха открити много други участници в процеса на кръвосъсирване.В резултат на това през 60-70-те години беше възможно да се изгради схема на процеса на кръвосъсирване, в която всички фактори, известни по това време, намериха своето място [McFarlan R, 1956]
НоменклатураЗа обозначаване на факторите на плазмената коагулация в Международната номенклатура (съгласно решението на Международната комисия по тромбоза и хемостаза) се използват римски цифри, които показват инактивираното състояние на фактора, т.е. проензима (Таблица 6). Активираното състояние на фактора (ензима) се обозначава чрез добавяне на буквата "а" към римската цифра, например: фактор II - протром bin, фактор Pa - тромбин 4 тромбоцити ”Понякога факторите се обозначават устно, главно от мястото, където се образуват, или от основната им функция, например тъканен тромбопластин (фактор III),лериращ фактор ( V ), фибрин-стабилизиращ фактор ( XIII ) и др. В обозначаването на факторите има и собствени имена (фамилии), например: фактор на Stuart-Prawer ( X ), фактор на Hageman ( XII ), фактор на Коледа ( IX ). В същото време имената на пациенти, които за първи път са диагностицирани с генетичен дефицит на определения фактор, могат да бъдат споменати и фактори на Фицджералд (кининоген с високо молекулно тегло) и F letcher ( прекаликреин), които не са получили цифрово обозначение Те са компоненти на общи ензимни системи, например каликреин-кинин, но като автозомни компоненти те са включени в антихемофилния глобулин (фактор VIII)
Основата на коагулационния механизъм, състоящ се от многокомпонентни ензимни и проензимни системи, кофактори и инхибитори, е последователното поетапно активиране на процеса по два основни начина: така нареченият вътрешен път (механизъм), който започва с контакта на факторите на кръвосъсирването с увредената отрицателно заредена повърхност на съдовия ендотел, и външния път (механизъм), започващ с освобождаването на тъканен тромбопластин от увредени клетки Този сложен ензимен процес води до образуването на фибрин, който след това се утаява върху тромбоцитната запушалка и образува тромб. Целият процес на образуване на фибринов съсирек е показан на схема 61.
Таблица 61Номенклатура на плазмените коагулационни фактори