Хирургия при рак на ларинкса
Обемът на операцията за рак на ларинкса зависи от стадия и разпространението на тумора. Операциите за рак на ларинкса под формата на частични резекции са оправдани в етап I и II на средната и долната част на ларинкса; при определяне на размера и вида на операцията при рак на ларинкса е необходим строго индивидуален подход. Когато туморът е разположен в предната част на гласната гънка, с двустранни лезии на гънките или лигавичното пространство, за рак на ларинкса са показани следните операции: предна, странична комбинирана или предно-странична частична резекция. В такива случаи, под местна анестезия с 0,25% новокаин, се прави среден кожен разрез от хиоидната кост до югуларния прорез. Глупаво избутайте настрани дългите мускули на ларинкса, излагайте щитовидния хрущял и провлака на щитовидната жлеза. Ако се планира трахеостомия, тогава щитовидната жлеза се премества нагоре и предната стена на трахеята се нарязва на нивото на 1-4 пръстена с въвеждането на трахеотомична тръба. След това се извършва дисекция на щитовидния хрущял по средната линия или странично в зависимост от размера и местоположението на тумора на ларинкса. Остриетата на щитовидния хрущял се раздалечават и се оглежда кухината на ларинкса. При екзофитен локализиран тумор не се извършва отстраняване на част от подлежащия хрущял. Ако е засегната долната част на ларинкса, се изрязва съответната част от трахеалните пръстени. След предно-латерална резекция раната се затваря плътно. При комбинирани и предно-латерални резекции се прилага ларингостомия или ларинготрахеостомия, в долната част на която се вкарва трахеотомична тръба.
При ларингостомия деканулацията е възможна след 2-3 дни. Пластичното затваряне на ларингостомията се извършва след 2-4 месеца или повече. Показана е деканулация на пациенти без ларингостомияне по-рано от 2-3 седмици, когато всички функции на ларинкса са възстановени. Всички пациенти след щадящи операции за рак на ларинкса запазват достатъчно силен глас. От усложненията след операция за рак на ларинкса се отбелязват кървене от ларинкса, аспирационна пневмония и перихондрит. Провеждането на внимателна хемостаза по време на операцията, използването на противовъзпалителна и десенсибилизираща терапия, дихателната гимнастика могат да избегнат тези усложнения. При рак на ларинкса във вестибуларната област е показан само комбиниран метод на лечение (лъчева терапия с ларингектомия след нея). Този метод е оправдан, тъй като дава 5-годишно излекуване на 65-70% от пациентите с рак на вестибуларния ларинкс в III стадий. Изключение правят пациенти с изразен перихондрит на гърлото и явления на неговата стеноза. При тези условия първо трябва да се извърши ларингектомия. Ларингектомията може да бъде типична и разширена, когато се изрязват и анатомични структури, съседни на ларинкса.
Операцията за пълно отстраняване на ларинкса обикновено започва с вертикален разрез и извършване на трахеотомия с локална инфилтрационна анестезия с 0,25-0,5% новокаин. Най-удобният Т-образен разрез. За по-добро формиране на трахеостомия при лечение на рак на ларинкса в долната част на разреза се изрязва кожен "ракет" с диаметър до 4 см.
След резекция на провлака на щитовидната жлеза се извършва трахеотомия. През него се вкарва специална тръба, маншетът се надува и се започва ендотрахеална анестезия. След това мускулите се пресичат над хиоидната кост. След това подезичната кост се хваща с форцепс и роговете й се освобождават. При изолиране трябва да се помни, че лингвалната артерия и хипоглосният нерв са разположени на ръба. Пресичането на трахеята се извършва между 2-ри и 4-ти пръстен в посока назад и нагоре.Такъв участък от трахеята допринася за създаването на широка трахеостомия при пациента и му позволява да се справи без трахеотомична тръба в бъдеще. Ларинксът е изолиран отдолу нагоре, отрязвайки го от хранопровода и фаринкса. След измиване на фаринкса с фурацилин и отстраняване на съдържанието с електрическо изсмукване (това се прави от анестезиолога) се отваря фарингеалната кухина. Преди да отворите фарингеалната кухина, раната е внимателно оградена с марлеви салфетки. Отстраняването на ларинкса с хиоидната кост се извършва под визуален контрол. Дефектът на фаринкса се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Стената на фаринкса се пробива с игла, лигавицата се обръща навътре. Вторият ред се прилага от възлови конци от кетгут. След затваряне на дефекта на фаринкса, зашиване на трахеалния пън към кожата и оформяне на трахеостома, раната се отрязва с антибиотици и се зашива плътно. В трахеостомията се вкарва трахеотомична тръба № 5 или 6. Храненето на пациенти след операция за рак на ларинкса, ако не е възможно парентерално хранене, се извършва с помощта на назоезофагеална сонда. Висококалоричните храни често се дават на малки порции.
Ако се подозират или се открият метастази в лимфните възли на шията, изрязването на цервикалната тъкан е показано във всички случаи на операции за рак на ларинкса. При малки метастази е необходимо да се извърши операция на обвивно-фасциална ексцизия на цервикалната тъкан, като в същото време се извърши ларингектомия в един блок. Ако метастазите са запоени към югуларната вена, цервикалната тъкан се изрязва по Crile. Препоръчително е да се покрие невроваскуларният сноп на шията, за който понякога се използва мускулът, който повдига лопатката.