Исхемични синдроми при дисфункция на инервационния апарат на съдовете - Хирургия на ходилото, Болести
Тук разглеждаме заболявания, които принадлежат към групата на функционално изолираната ангионевроза: акроцианоза на стъпалото, синдром на мъртвия пръст, синдром на мъртвото стъпало (болест на Reil), еритромелалгия (болест на Weir-Mitchell), синдром на Raynaud. Този раздел също включва болестта на Рейно, която е често срещана ангиотрофоневроза.
Акроцианоза на краката
Този тип ангиопатия е доста често срещан при момчета и момичета по време на пубертета, по-рядко в периода преди и след менопаузата. Често акроцианозата на краката се наблюдава при хора на млада и средна възраст, които като правило страдат от генитална ендокринопатия. Заболяването се основава на нарушения на първичното венозно кръвообращение в дисталните части на краката под влияние на изкривеното действие на половите хормони. При идиопатичната ювенилна акроцианоза обикновено се установява паралитично разширение на венозни капиляри, застой на венозна кръв и циркулация на краката през артериовенозни анастомози.
Диагнозата на акроцианозата на краката не е трудна. Често разпознаването е възможно "с един поглед". Основният симптом е болезнена цианоза на периферните части на тялото (крака, ръце, ушни миди, нос), която се появява при положителна температура под 20 ° C и спускане на крайниците надолу. Тест с повдигане на крайниците, когато цианозата на краката или ръцете мигновено изчезва, може да служи като диференциална диагностична разлика между акроцианозата и други ангионеврози и ангиотрофоневрози. Цианозата на кожата на дисталните крайници е придружена от повишена чувствителност към студ. Такива пациенти имат риск от развитие на измръзване при положителни температури, което е за здрави хорабезразличен. Влошаването на капилярния кръвен поток на крака може да доведе до появата на трофични разстройства, образуване на пукнатини, язви. Тези усложнения обикновено се развиват при условия, които са неблагоприятни за пациента: охлаждане, физическо и психическо пренапрежение, хронични заболявания, анемия и др. При лица с неусложнена анамнеза за съпътстващи заболявания, трофичните нарушения обикновено липсват и цианозата не е придружена от болка.
Пациентите трябва да избягват охлаждане, претоварване, работата е противопоказана в предприятия, където могат да възникнат професионални рискове (контакт с олово, живак, арсен, анилинови съединения). При много пациенти заболяването преминава от само себе си с настъпването на бременността, началото на нормален полов живот. Лечението се състои в предписване на витамин Е, малки дози полови хормони на възрастни пациенти.
Мъртъв пръст, синдром на мъртво стъпало (болест на Reil)
Самото име на синдрома дава точна представа за естеството на лезията на крака. Основава се на внезапен спазъм на дигиталните артерии и вени. Обикновено са засегнати всички пръсти на единия или двата крака ("мъртво стъпало"), в редки случаи се наблюдава изолирано увреждане на пръста. Появата на синдрома може да бъде предизвикана от хипотермия, психически преживявания, продължителен престой на крайниците в принудително или фиксирано положение. Без предразположение към развитие на ангиоспазъм, синдромът на "мъртъв пръст" не възниква. В повечето случаи повишената реактивност на съдовете на краката показва общ или системен характер на вазомоторни нарушения. Синдромът често се среща при облитериращ тромбангиит, атеросклероза и може да бъде предшественик на ангина пекторис.
Заболяването се среща във всяка възраст.Протича под формата на пристъпи на спазъм на крайните съдове с характерна промяна в цвета на пръстите и появата на парестезия. Основните оплаквания са неприятни усещания в ходилото под формата на болка, парене, спукване, предимно в областта на засегнатите пръсти. Заболяването се характеризира с едностранна лезия, наличие на спазъм без акроасфиксия. По време на атаката пулсацията на дорзалната артерия на стъпалото и задната тибиална артерия продължава, артериалното и венозното налягане остава практически непроменено. След края на атаките, чиято продължителност не надвишава 30-40 минути, обикновено липсват трофични нарушения в областта на стъпалото. Те се наблюдават при продължителна атака на ангиоспазъм, която продължава повече от 1-1,5 ч. В повечето случаи промените се изразяват под формата на оток на меките тъкани, хиперкератоза, удебеляване и лющене на ноктите. Гангрената на пръстите е рядка.
Появата на съдови нарушения като "мъртъв крак" се наблюдава главно при хора, чиято професия изисква дълъг престой на открито в условията на студения сезон: рибари, ловци, шофьори на трактори, шофьори, както и скиори, скейтъри и др. Лечението на пациентите се свежда до елиминиране на причинните фактори, общи укрепващи мерки. По време на атака са показани топлина, вазодилатиращи лекарства, параартериални новокаинови и алкохолно-вокаинови блокади.
Еритромелалгия (болест на Weir-Mitchell)
Заболяването се характеризира с повтарящи се пристъпи на силна пареща или пронизваща болка и усещане за топлина в краката или ръцете. Когато краката са засегнати, характерен симптом е появата на плантарната повърхност на отделни яркочервени петна, леко издигащи се над повърхността му и сливащи се един с друг в едно голямо петно. Кожата на ходилата ставаболезнено, напрегнато и горещо на допир, подобно на еризипел или флегмон на стъпалото. Характерно за пристъп на еритромелалгия е повишаване на телесната температура до 40 ° C, чести и интензивни пулси, появата на описаните явления не само на крака или ръката, но и на повърхността на ушите или на върха на носа. И двата крака са засегнати много рядко, почти винаги еритромелалгията засяга единия крак или ръка.
Болестта е антипод на болестта на Рейно. Много пациенти показват увеличаване на болката по време на затопляне, спускане на крайниците надолу. За разлика от болестта на Рейно, еритромелалгията обикновено засяга единия крак, боледуват предимно мъже. Заболяването има хроничен ход. Развитието му е свързано с атрофия на клетките на задните рога на гръбначния мозък и преобладаваща лезия на тибиалния нерв. Описани са комбинации от еритромелалгия с епилепсия, воднянка на мозъка и дълбоки промени в протеиново-клетъчния състав на цереброспиналната течност. Атаките на заболяването обикновено се наблюдават през топлия сезон под въздействието на различни ендогенни и екзогенни причини.
Лечението в ранните стадии на заболяването е консервативно (покой, разтоварване на крайниците с патерици, физиотерапия, витамини, салицилови лекарства). При неуспех на консервативните мерки е показана операция - лумбална симпатектомия.
Синдром на Рейно
Този термин се отнася до комплекс от симптоми, характерни за болестта на Рейно, наблюдавани или предшестващи развитието на редица заболявания (акросклеропатична склеродермия, атеросклероза на съдовете на долните крайници, тумори на артериовенозни анастомози, облитериращ и възпалително-дегенеративен артериит, тумори на гръбначния мозък, сирингомиелия, мозъчен кръвоизлив и др.). Синдромът на Рейно няма нищо общообщ, неговият произход е винаги вторичен. Разпознаването на синдрома причинява големи трудности, тъй като наборът от заболявания, които са придружени или проявени от синдрома на Рейно, непрекъснато се разширява. Особено често се среща при описания по-рано ангиоедем: "мъртво стъпало", акроцианоза на краката, еритромелалгия.
Смята се, че причината за ангиоспазма и съпътстващите го трофични разстройства на меките тъкани при синдрома на Рейно са функционални и органични промени в апарата за инервация на съдовете на централното и периферното кръвообращение, които се развиват вторично при колаген и редица други заболявания. Много е важно да можете да разграничите синдрома от болестта на Рейно. Без това е немислимо правилната етиопатогенетична терапия на пациентите, както и определяне на прогнозата на заболяването.
A.V. Bondarchuk (1969) в диференциалната диагноза на синдрома на Рейно и болестта на Рейно препоръчва да се вземат предвид следните критерии: 1) при синдрома на Рейно за дълго време (много месеци) ангиоспастичните явления над трофопаралитичните могат да преобладават по-забележимо, отколкото при истинската болест на Рейно; 2) със синдрома на Рейно има асиметрия на лезията на пръстите на краката, която не е типична за болестта на Рейно (точно симетрията на лезията е характерна за нея); 3) дълбоките трофични нарушения са по-малко типични за споменатия синдром и язвено-гангренозните процеси в него се развиват, като правило, късно, обикновено след остра тромбоза или облитерация на крайните артерии; .4) за разлика от болестта на Рейно, при която атаките на ангиоспазъм се развиват под въздействието на термични, болкови, емоционални и други стимули, при синдрома на Рейно атаките могат да се появят независимо от споменатите стимули, а не с такава редовност в присъствието на последните.
Авторът отбелязваче интензивността на синдрома на Рейно, неговите най-важни клинични характеристики зависят най-често от индивидуалните състояния, съдовия тонус на всеки отделен пациент, както и от характера на основното заболяване или патологично състояние.
Лечението на пациенти със синдром на Рейно е основно лечение на основното заболяване. Като симптоматично лечение се предписват вазодилататори, топлинни процедури, параартериални новокаинови блокади. Болест на Рейно. Характеризира се със симетрия на лезиите на пръстите на краката, редовност, последователност и фаза в развитието на вазомоторни и трофични нарушения.
В клиничната картина на заболяването се разграничават три стадия на развитие - начален (ангиоспастичен), ангиопаралитичен (асфиксия) и трофопаралитичен (усложнения). В началния период на заболяването пациентите се оплакват от усещане за студ, скованост на краката, влошени от най-малката промяна на температурата на въздуха или емоционални преживявания. Болката, първоначално пароксизмална, по-късно става постоянна. При изследване на краката пръстите по време на атаката са бледи в половината от случаите, по-късно, когато пристъпите на спазми стават по-чести и удължени, те стават цианотични. Заболяването се среща предимно при жени на възраст 30-40 години, заедно с краката, ръцете често са включени в патологичния процес. Продължителността на началния стадий е около 6 месеца, но може да продължи години с доброкачествено протичане на заболяването.
В стадия на асфиксия спастичните състояния на артериолокапилярната мрежа продължават и се увеличават: те постепенно стават устойчиви и се появява изразена цианоза на пръстите на краката. При повечето пациенти на този етап състоянието на персистираща асфиксия се дължи не само на повишена реактивност на вазоконстрикторите, но и на парализа на вазодилататорите. частпри пациентите се развива асфиксия в резултат на парализа на вазоконстрикторите, което се проявява клинично с появата на пурпурно оцветяване на пръстите на краката. Подобен период на етапа на асфиксия показва крайната степен на увреждане на вазомоторната инервация на артериолокапилярната система на долните крайници.
Специално внимание заслужава акросклеротичната форма на болестта на Рейно, която се характеризира с участието в патологичния процес не само на меките тъкани, но и на фалангите на пръстите на краката. На фона на дифузна склероза на меките тъкани (акросклероза, склеродактилия, калцификация на съединителната тъкан) се наблюдават дистрофични промени, изразени в различна степен в дисталните фаланги на пръстите на краката (остеопороза, остеолиза, некроза). Резултатът от тази форма на болестта на Рейно е резорбция на фалангите, разрушаване на дисталните интерфалангеални стави, груба фиброза на меките тъкани, тежка деформация на пръстите поради спонтанно отхвърляне на дисталните фаланги. При тази форма на болестта на Рейно ефективните методи за лечение все още не са известни.
Разпознаването на болестта на Рейно в много случаи е много трудно. При диференциална диагноза трябва да се има предвид синдром на Рейно, заболявания с вазомоторни трофопаралитични нарушения (спонтанна гангрена на пръстите на краката, студена, травматична, токсична ангиотрофоневроза), системна склеродермия, ревматоиден артрит, дерматомиозит, сирингомиелия, хематомиелия. А. В. Бондарчук (1969) препоръчва при установяване на диагнозата на болестта на Рейно да се вземат предвид следните критерии: 1) появата на пристъпи на заболяването под въздействието на определени стимули или без видима причина; 2) задължителна симетрия на лезиите (понякога, изключително рядко, заболяването може да има асиметрично начало); 3) липсата на гангрена и гангренозни огнища върху кожата на пръстите; 4)изключване на различни заболявания, които са придружени или проявени от синдрома на Рейно; 5) дългосрочно (най-малко 2 години) динамично наблюдение на хода на заболяването. Трябва да се помни, че болестта на Рейно не винаги има трифазно развитие. Наблюдават се двуфазни и еднофазни видове болест на Рейно, главно при пациенти с доброкачествена форма на хода на заболяването.
Лечението с консервативни методи (спазмолитични, аналгетични, десенсибилизиращи средства, хормони, витамини, физиотерапевтични процедури - диатермия, дарсонвализация) дава благоприятен ефект в първия (ангиоспастичен) стадий на заболяването, който има доброкачествено протичане. В процеса на лечение, битови и професионални опасности, психогенни дразнители трябва да бъдат напълно изключени. Хирургичните методи (двустранна лумбална симпатектомия, частична адреналектомия) се използват в случай на неуспех на дългосрочните консервативни мерки, както и при прогресиращ характер на заболяването. Най-добри резултати от хирургичното лечение се наблюдават при липса на дълбоки дистрофични нарушения. Няма патогенетичен подход при лечението на пациентите, тъй като патогенезата на заболяването все още не е известна.
Хирургия на краката D.I.Cherkes-Zade, Yu.F.Kamenev