Изследване на ставите
При всяко заболяване на ставите трябва да се обърне внимание на цвета на кожата на лицето на пациента. Еритема под формата на пеперуда в задната част на носа, зигоматични дъги може да бъде ключът към диагнозата системен лупус еритематозус.
При дерматомиозит се наблюдава параорбитален оток, лилаво-лилав еритем на лицето, еритем с пилинг и сърбеж на екстензорната повърхност на интерфалангеалните и метакарпофалангеалните стави на ръцете, понякога лакътните и коленните стави.
Във всеки случай на ставно заболяване е необходимо да се изследва кожата на цялото тяло, включително скалпа, за да се идентифицират псориатични елементи, тяхното наличие е ключът към диагнозата псориатичен артрит.
При някои ревматични заболявания в острия период и по време на обостряне се появяват възлови образувания над ставите или близо до тях. При ревматизъм възлите са малки, плътни, неболезнени, разположени на групи от 2-4 над засегнатата става, понякога се намират в задната част на главата, на предмишницата и на краката. При ревматоидния артрит възлите са по-големи, понякога достигат размер на орех, по-често се разполагат на места, подложени на натиск - лакти, колене, лопатки, изпъкнали сухожилия (Фиг. 17). Тези възли са неболезнени, подвижни, понякога споени с апоневрозата или подлежащата кост, разположени симетрично, обикновено са 2-3, рядко повече.
Плътни подкожни възли се появяват при саркоидоза, сифилис, подагра, склеродермия. Подобни твърди, но болезнени подкожни образувания, вариращи от 5 mm до 5 cm в диаметър, розовочервени или люлякови на цвят, са характерни за еритема нодозум. При ревматични заболявания често се открива ревматичен пръстеновиден еритем, при склеродермия - области на удебеляване на кожата до развитието на контрактури. Възли с различни размери - отпросено зърно до 3-5 см в диаметър, жълтеникаво на цвят, понякога с фистули, от които се открояват ронливи маси, характерни за подаграта - това са тофи (фиг. 18).
При изследване на ставите е необходимо внимателно да се изследват крайните фаланги на ръцете. Промяна във формата им под формата на барабанни пръчици (хипертрофична белодробна остеоартропатия) се наблюдава при рак на белия дроб, тежки хронични белодробни заболявания, плеврални тумори, фиброзиращ алвеолит, същото се наблюдава при "сини" сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, цироза на черния дроб (фиг. 19). "Барабанните палки" могат да бъдат вродени.
Понякога има комбинация от тях с промени в ноктите под формата на часовникови стъкла. Образуването на "барабанни пръчки" се основава на подуване на меките тъкани на крайните фаланги, стесняване на кръвоносните съдове, пролиферация на фибробласти и растеж на колаген, но промените в костната структура са редки, докато периостът често е засегнат. „Палки за барабани“ могат да се комбинират с артрит на коленните, китките и лакътните стави.
При някои варианти на заболявания на ставите ноктите са включени в патологичния процес, те се подлагат на дистрофия, на повърхността им се появяват надлъжни и напречни бразди, пунктирани вдлъбнатини („симптом на напръстника“), нокътните плочи стават мътни, по-тънки или по-дебели, ронят се, лакът се появява с гъбична инфекция. Тези промени в ноктите са особено характерни за псориатичната артропатия (фиг. 20). Може би това е и случаят с болестта на Райтер.
Изследването на лигавиците на устата, гениталиите и очите често предоставя много йонна информация за диагностициране на заболявания на ставите. И така, безболезнени язви по лигавицата на устата и гениталиите се наблюдават при болест на Райтер, реактивен артрит. Възникват болезнени язви със същата локализация в комбинация с артритсъс синдрома на Бехчет.
При някои ревматични заболявания се наблюдава увреждане на очите, понякога предшестващо ставния синдром.
Очни симптоми често се наблюдават при онези ревматични заболявания, при които са засегнати лумбосакралната става и гръбначния стълб - болест на Бехтерев, болест на Райтер, псориазис, ентерогенна артропатия. Еписклерит и склерит се срещат при ревматоиден артрит и полихоидрит, ирит - при болест на Бехтерев, хронична болест на Райтер, иридоциклит - при ювенилен ревматоиден артрит, конюнктивит - при остро протичане на болестта на Райтер.
Изследвайки ставите, е необходимо да се оцени състоянието на мускулите в съседство с тях, особено в онези области, където има болка, подуване, деформация, дисфункция на ставата (виж фиг. 12). Сравняват се симетрични мускули, по-добре е да се измерва обемът на мускулите и ставите на симетрични нива.
Мускулите в патологията на ставите също могат да бъдат подложени на възпаление, стават едематозни, болезнени, развиват се грануломатозни промени в междинната тъкан, васкулит, настъпват дегенеративни промени в мускулните влакна, засягат се нервните стволове. Тези процеси при хроничния ход на артрита завършват с мускулна атрофия. Мускулната атрофия се насърчава от локалния гръбначен рефлекс на мускулно потискане, който се образува по време на синовит, както и от продължителна неподвижност, нарушена инервация и трофизъм.
Ограниченото увреждане на ставите води до ограничена мускулна атрофия, широко разпространената артропатия води до широко разпространена атрофия.
Тежка мускулна атрофия в близост до засегнатите стави се наблюдава при ревматоиден артрит, туберкулоза, гонорея, невродистрофични ставни заболявания, деформираща артроза. При коксартрит мускулите на бедрото и седалището атрофират. Мускулите на крайниците атрофират притравматични увреждания на ставите, анкилози, контрактури, с периферни парализи и неврити.
Наред с мускулите се изследват сухожилията и фасциите. Обръща се внимание на релефа им при косене и по време на мускулна контракция.
Ставите и мускулите се изследват в покой, в условия на физиологичен стрес, с пасивни движения, както и чрез специални стрес тестове.
При изследване на ставите и мускулите е необходимо да се обърне внимание на наличието или липсата на симетрия на признаци на патология. Промените се считат за симетрични, ако в процеса са включени подобни групи стави от двете страни. Симетрични промени в ставите и мускулите се наблюдават главно при възпалителни процеси: това е характерно за ревматоиден артрит, ревматизъм, бруцелоза, възможно е и при деформираща артроза на малките стави на ръцете и краката.
Асиметричните лезии са характерна черта на серонегативния артрит (реактивен артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, болест на Reiter). Това се наблюдава и при инфекциозни лезии на ставите - при туберкулоза, сифилис, гонорея, както и при деформираща артроза на големи стави и подагра.
При изследване на ставите е необходимо да се избягва прекомерна концентрация на вниманието само върху тези стави, от които има субективни и обективни симптоми на патология. С не по-малко внимание трябва да се изследват и други стави, особено в симетрични зони, където могат да се установят по-слабо изразени или подобни промени.
И.А. Reutsky, V.F. Маринин, А.В. Глотов