ЮВЕНИЛЕН РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ, EUROLAB, Научни статии
Ювенилен ревматоиден артрит (ЮРА) или ювенилен хроничен артрит е клинично хетерогенна група идиопатичен артрит, който се развива при деца под 16-годишна възраст. Международната лига срещу ревматизма през 1997 г. предложи следната класификация на JRA:
• Полиартрит (положителен за ревматоиден фактор)
• Полиартрит (отрицателен за ревматоиден фактор)
В тази класификация хомогенните заболявания се групират според техните клинични прояви и протичане.
Според резултатите от различни изследвания, разпространението на JRA е от 2 до 19 случая годишно на 100 000 души от населението, а честотата на заболяването варира в различните етнически групи, поради което се предполага генетично предразположение в етиологията на тази патология, както и влиянието на фактори на околната среда, като климатични и географски условия. Някои изследователи считат грипния вирус за възможна причина за развитието на JRA.
Клинични прояви Системен артрит
Началото на заболяването се отбелязва главно на 2-годишна възраст, но може да се появи и при деца на една година. Момчетата и момичетата са засегнати еднакво често. Системният артрит при възрастни, известен като болест на Still, е рядък. Основните клинични прояви са фебрилитет (до 40°C), който достига пикове през деня, преходен макулопапулозен обрив и артрит. Други симптоми включват серозит, хепатоспленомегалия и генерализирана лимфаденопатия. Диагнозата се потвърждава от следните лабораторни показатели (по време на острата фаза): повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), повишен С-реактивен протеин (CRP),неутрофилна левкоцитоза и тромбоцитоза. С течение на времето (средно 3-4 години) системните прояви намаляват, полиартритът става водещ симптом.
В повечето случаи на умерен системен артрит заболяването преминава спонтанно. Симптоматичната терапия се състои в употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Треската се купира с ибупрофен в доза от 40-50 mg / kg на ден (в 3-4 приема) или напроксен в дневна доза до 20 mg / kg. В тежки случаи е необходимо да се предписват високи дози кортикостероиди (1-2 mg / kg).
Нелекуваният системен артрит може да доведе до синдром на активиране на макрофагите (известен също като хемофагоцитен синдром) с висока смъртност. В тези случаи се препоръчва интравенозно приложение на последователно метилпреднизолон и циклоспорин. С развитието на амилоидоза, назначаването на хлорамбуцил е ефективно, но употребата на това лекарство е ограничена поради тежки нежелани реакции.
При олигоартрит са засегнати не повече от 4 стави (обикновено китката, коляното и глезена). При този тип заболяване, особено при момичетата, често се откриват антинуклеарни антитела и увеит. Общото състояние, като правило, не страда; поради ранната си възраст децата не могат точно да определят локализацията на болката. Въпреки това, при по-подробно проучване на родителите се разкрива лабилността на настроението, апетита и поведението на детето. В повечето случаи ESR остава нормална.
Лечението е насочено към спиране на възпалителния процес с помощта на НСПВС, физиотерапия и тренировъчна терапия. Вътреставното приложение на кортикостероиди е ефективно и безопасно. Прогнозата за тази форма на JRA е благоприятна, ремисия настъпва след 4-5 години.
В началото на заболяването са засегнати не повече от 4 стави, но по време напрез първата година от заболяването броят на засегнатите стави се увеличава. В повечето случаи СУЕ се повишава едновременно с появата на ранни клинични признаци - скованост на ставите; по-късно се присъединява подуване и локално повишаване на температурата в областта на ставите.
Резултатите от проведените проучвания показват ефективността на пероралното приложение на метотрексат в доза от 15-20 mg / m2 веднъж седмично.
JRA, който започва с полиартрит, обикновено се появява при юноши и прилича на хода на ревматоиден артрит при възрастни. При пациентите от тази група се отбелязват предимно скованост и контрактури на ставите, изискващи хирургична намеса. В повечето случаи ревматоидният фактор (RF) отсъства. Разпространението на RF-позитивния артрит е ниско (в Обединеното кралство - 3%), докато прогнозата е по-малко благоприятна.
При лечението, в допълнение към НСПВС, може да се използва метотрексат перорално в доза 10 mg/m2 веднъж седмично. В тежки случаи дозата на лекарството може да се увеличи до 1 mg / kg, докато метотрексат трябва да се прилага парентерално (за предпочитане подкожно).
Клиничните признаци на това заболяване са едностранно (асиметрично) увреждане на ставите на долните крайници, ентезит и остър преден увеит, срещащи се при момчета в юношеска възраст. По правило при пациентите се открива фенотип HLA-B27. Смята се, че клиничната картина на това заболяване съответства на анкилозиращия спондилит при възрастни с тази разлика, че при ентезитния артрит се засягат само периферните стави (сакроилиачната става не се засяга).
Лечение на избор при периферен артрит е използването на сулфасалазин в доза 2-3 g/kg в допълнение към НСПВС (индометацин). В тежки случаи се препоръчва назначаването на метотрексат. В общи линиипрогнозата за това заболяване е благоприятна.
При псориатичен артрит класическото възпаление на дисталните интерфалангеални стави се комбинира с увреждане на големите стави. Артритът често има ерозивен характер. Диагнозата може да се подозира при наличие на промени по кожата и ноктите, характерни за псориазиса. Ефективността на употребата на метотрексат при пациенти от тази група не е окончателно доказана.
Лечение и прогноза на JRA
Системното възпаление причинява общо забавяне и спиране на растежа, а локалното възпаление води до ускорен растеж на епифизите на костите на засегнатите стави. В допълнение към общото неразположение, болка и деформация на ставите може да се развие вторична амилоидоза, фатално усложнение. В тази връзка е много важно да се постигне ремисия възможно най-скоро. В повечето случаи това може да се постигне с помощта на метотрексат, който обаче не е достатъчно ефективен при системен артрит. Цялостното лечение на JRA се осигурява от лекаря, работещ с физиотерапевти, професионални терапевти, детски и семейни психолози, училищни учители и евентуално работодатели.
Използването на методи на молекулярна биология направи възможно идентифицирането на генетично предразположение към JRA, в което антигените на системата за хистосъвместимост (HLA) играят значителна роля. Например, установено е високо разпространение на HLA-DRB1*0801 и *1401 антигени при пациенти с полиартрит, HLA-DRB1*0101 и 0801 при пациенти с олигоартритна форма на JRA. Доказана е и комбинацията на антиген HLA-B27 с анкилозиращ спондилит и HLA-DRB1*0401 с RF-положителен полиартрит.
Хистологичните изследвания на синовиалната мембрана на засегнатите стави показват нейното удебеляване и обилна инфилтрация с мононуклеарни клетки, представени предимно от активирани Т-лимфоцити. Товапредполага, че взаимодействието на Т-клетъчните рецептори с HLA пептидите играе важна роля в патогенезата на JRA.
Също така е добре известно за ролята на моноцитните цитокини, произведени по време на JRA в ставата и в тялото като цяло. Ефектите на тези молекули могат да бъдат разделени на провъзпалителни (интерлевкини 1 и 12, фактор на туморна некроза a, g-интерферон) и противовъзпалителни (интерлевкини 1ra, 10 и 13, разтворими рецептори за TNF-a и TNF-b). Дисбалансът между провъзпалителните и противовъзпалителните цитокини може да доведе до заболяване.
Подробното разбиране на механизмите, лежащи в основата на JRA, би могло евентуално да доведе до разработването на нови подходи към лечението на това заболяване.
Голям интерес представляват изследванията, насочени към търсене и идентифициране на гени, свързани с различни видове JRA. От голямо значение е и установяването на "задействащи" механизми, отговорни за развитието на болестта и изследването на епидемиологичните модели. В момента се проучва ефективността на нови терапевтични лекарства, чието действие е насочено към нормализиране на баланса на цитокините. Организирането на отворени рандомизирани проучвания е ключът към постигането на успех в лечението на JRA през следващото десетилетие.
Woo P, Wedderburn LR. Ювенилен хроничен артрит. Lancet 1998; 351: 969-73.