Кардиотокография (CTG)
Методът на кардиотокографията осигурява едновременна регистрация и запис на диаграма на промените във времето на сърдечния (кардио) ритъм на плода и контрактилната (токова) активност на матката.
Един от първите кардиотокографи - устройства за запис на CTG, произведени от американската компания Hewlett-Packard в средата на 70-те години, се основава на акустичен (фонокардиографски) запис на сърдечни звуци на плода. Скоро обаче стана ясно, че този метод на запис е с ниска чувствителност. В бъдеще всички CTG устройства са създадени на принципа на доплеровото ултразвуково локализиране на движенията на сърдечните клапи на плода. Електронна система, вградена в CTG машината, преобразува последователността от доплерови пикове на сърдечната честота в сърдечна честота (брой удари на сърцето в минута). Всяка стойност на продължителността на кардиоинтервала (периода между контракциите) се записва на диаграмната лента като точка. Тъй като лентата се движи много бавно (1 см в минута), тези точки се сливат и се подреждат в доста неравна линия, показвайки как моментната стойност на сърдечната честота (HR) на плода се променя с течение на времето. Успоредно със записването на сърдечната честота на плода, промените в напрежението (тона) на матката се записват на втория канал на устройството и с помощта на друг сензор. Сравнението на промените в сърдечната честота на плода с неговата двигателна активност (определена или от майката, или от самия апарат) и тонуса на матката ви позволява да оцените състоянието на плода и да направите определени прогнози относно развитието на тази бременност.
КТГ методът се развива доста интензивно през 80-те – началото на 90-те години на миналия век и вече заема своето определено място сред останалите.методи за оценка и диагностика на състоянието на плода. CTG се използва не само за оценка на състоянието по време на бременност, но и по време на раждане. Последното направление по-често се нарича електронно наблюдение на плода. В тази публикация ще се съсредоточим върху използването на CTG по време на бременност.
Преди да опишем диагностичната стойност на този метод, нека се спрем на физиологията на регулирането на сърдечната честота на плода. Сърцето на човешкия ембрион започва да се свива в доста ранен стадий на развитие (на 4 седмици) много преди нервната система на бъдещия човек да се появи и да започне да работи. Ритъмът на сърдечните контракции се задава от група клетки, разположени в стената на дясното предсърдие и образуващи така наречения синусов възел.
Електрическият сигнал, който възниква в тези клетки, се разпространява през специална проводяща система и предизвиква координирано във времето свиване на всички части на сърцето, което води до изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето (систола) и кръвообращението през съдовата система на плода. От 4 до 18 седмица от вътрематочното развитие сърцето на плода се съкращава напълно автономно и не е под влияние на нервната му система. Както знаете, нервната система на човека (както на всички животни) е разделена на две основни части - соматична и вегетативна нервна система. Соматиката (сома - тяло) контролира нашите произволни движения. Вегетативно регулира работата на вътрешните органи (сърце, бели дробове, стомашно-чревен тракт). Освен това тази регулация се извършва неволно, без участието на умствените ни усилия. В края на краищата такива функции като смилането на храната, регулирането на кръвното налягане, секрецията на жлъчката се случват като че ли сами по себе си, без произволни команди на нашето съзнание. Подобно на останалите функции на вътрешните органи, сърдечната честота епод контрола на нашата вегетативна система. Ако извършваме физическа работа, сърдечната честота се ускорява, ако сме в покой, намалява, което отразява нуждите на тялото ни за доставяне на кислород до работещите органи. Увеличаването на сърдечната честота възниква под влиянието на така нареченото симпатиково разделение на автономната нервна система. Този отдел реализира стресовите реакции на тялото, подготвя го за работа. Забавянето на сърдечната честота възниква под влиянието на парасимпатиковия отдел. Този отдел осигурява регулирането на дейността на органите в покой, по време на храносмилането, по време на сън. И двата отдела са в състояние на динамичен баланс и фино настройват и координират работата на всички органи на тялото за оптимално изпълнение на функциите. Дори в покой тези отдели работят и влияят на ритъма на сърдечния ритъм. Опитайте да преброите пулса си за минута. Оказва се, че например той е равен на 62 удара в минута. След три минути повторете измерването и пулсът вече ще бъде различен (например 72 удара в минута), а след 5 минути. измерването ще покаже 64 удара в минута. Тази нормална променливост на пулса показва, че автономната нервна система на тялото работи и прави малки промени в сърдечната честота в съответствие с околната температура, ритъма на дишане и позицията на тялото в пространството и работата на други вътрешни органи. Обратно, липсата на променливост на сърдечната честота показва неизправност в тялото. Така че, при пациенти с инфаркт на миокарда или тежък грип, вариабилността на сърдечната честота е значително намалена. Всички тези, на пръв поглед, неясни разсъждения са пряко свързани с правилното тълкуване на резултатите от CTG за оценка на състоянието на плода.
Спряхме се на това, че до 18-та седмица сърцето на плода се съкращава абсолютно автономно и не се локализираповлиян от автономната нервна система. Но от 19-та седмица тънките клони на блуждаещия нерв, свързани с парасимпатиковата система, растат до сърцето и започват да влияят на работата му. От този период сърдечната честота на плода има малко по-голяма вариабилност. Двигателната активност на плода по това време се проявява чрез рефлексно забавяне на сърдечната честота. Тези забавяния се наричат забавяния. Проникването на клонове на симпатиковите нерви към сърцето на плода става много по-късно - до 28-29-та седмица от бременността. От този момент, в отговор на двигателната активност, плодът започва да реагира с увеличаване на сърдечната честота -акцелерации. Това не означава, че преди 28-та седмица не можем да регистрираме периодични увеличения на сърдечната честота на плода, но те могат да бъдат свързани с освобождаването на биологично активни вещества в тялото на майката или с прякото влияние на вътрематочните състояния върху клетките на синусовия възел. До 32-та седмица механизмите на нервна регулация на сърдечната дейност на плода узряват и влиянието на двете части на автономната нервна система върху регулирането на сърдечната честота на плода се балансира. Следователно оценката на състоянието на плода чрез CTG преди 32-та седмица от бременността няма значимо диагностично значение. Във всеки случай тези диагностични критерии, които са разработени за оценка на CTG на доносен плод до 32 седмици, не работят.
Нека да разгледаме тези критерии. При оценката на CTG, започвайки от 32 седмици, лекарят трябва да вземе предвид и да оцени следните показатели:
1.Средната сърдечна честота (или базалната честота). Обикновено плодът трябва да бъде в диапазона от 120-160 удара в минута.
Сърдечна честота над 160 в минута се наричатахикардия, под 120 в минута. -брадикардия.
2. вариабилност на сърдечната честота В същото време се разграничават така нареченатакраткосрочна променливост (колко продължителността на текущия кардио интервал се различава от съседните) идългосрочна (това са малки промени в сърдечната честота в рамките на една минута). И двата типа са свързани с регулаторното влияние на автономната нервна система. Наличието на променливост на сърдечната честота е добър диагностичен признак. Намаляването на променливостта е възможно както в норма (по време на периоди на сън на детето), така и при хронична хипоксия. Хипоксията нарушава деликатните регулаторни връзки между нервната система и сърцето. В резултат на това сърцето преминава към по-автономен режим на работа (по-малко свързан с дейността на вегетативната нервна система).
3. Наличието на акцелерации. Акцелерацията се разбира като отклонение от основния ритъм с 15 или повече удара в минута. за поне 15 секунди. Наличието на едно или повече ускорения по време на 10-минутен интервал на запис е добър диагностичен признак и показва нормалната реактивност на феталната нервна система. Счита се за добър знак, когато след период на физическа активност (този период се отбелязва на записа от самата жена чрез натискане на бутон или специална функция на CTG апарата) се регистрира ускорение.
4. Наличие на децелерации. Под децелерация се разбира периодично забавяне на сърдечната честота на плода с 15 или повече удара. на минута за 15 или повече секунди. Забавянето се счита за рефлекс, когато се появи след ускорение или след епизод на физическа активност. Такива забавяния не се считат за проява на патология. Ситуацията е малко по-различна при спонтанни дълбоки децелерации, които могат да възникнат в покой или след контракции на матката. Оценете като патология наличието на дълбоки децелерации с бавновъзстановяване. Появата им може да се дължи на директния ефект на хипоксията върху пейсмейкъра на сърцето на плода.
5. Отговор на движение, фетална стимулация или звук. За доносено бебе нормалната реакция на тези стимули трябва да бъде ускорение.
Очевидно е, че оценявайки CTG според такъв брой параметри (някои от които са количествени, други качествени), лекарят често прави това много субективно. Същият запис на сърдечната дейност на плода може да бъде оценен като или признат от различни експерти. За да се намали приносът на субективния компонент, редица изследователи са предложили скали за количествено определяне на CTG. Освен това всеки от параметрите, в зависимост от съответствието му с критериите на нормата, се оценява от 0 до 2 точки. Обобщавайки след това броя на точките, получавате обща оценка на кардиотокограмата. Най-известните скали са Фишър (предложена през 1982 г.) и Готие.
Сравнението на резултатите от бременността с резултатите от количественото оценяване на CTG преди раждането в повечето случаи показа, че точността на диагностициране на състоянието на плода с този метод все още не е достатъчно висока. Това не е изненадващо, тъй като CTG е опит да се свърже такъв интегрален показател като сърдечната честота на плода (който може да зависи от голям брой неотчетени фактори - период на сън на плода, нива на кръвната захар на майката и т.н.) с фетална хипоксия (която също има различни прояви и може да бъде хронична и остра). Често детето е в състояние на сън (сърдечната честота се характеризира с ниска вариабилност) и неговият CTG може погрешно да се оцени като патологичен. Изправени пред тези обстоятелства, още в края на 80-те години редица изследователи направиха опит да компютъризират оценката на CTG. Най-големите успехи вВ областта на цифровата обработка на сърдечната честота на плода достигна група акушер-гинеколози и математици от Оксфорд, ръководени от професорите Дейвис и Редман. Те анализираха 8000 CTG и ги сравниха със състоянието на новородените след раждане. Това позволява да се знае точно в кой случай е настъпила фетална хипоксия и в кой не, което от своя страна дава възможност да се свържат количествените и качествени характеристики на CTG с определеното състояние на плода. Резултатът от тази работа беше разработването на софтуер за кардиотокографа на Оксфорд, наречен Team 8000. Такова устройство регистрира не само самия CTG, но и отчита основните му параметри. Освен това процесорът, вграден в устройството, предоставя информация в коя минута CTG отговаря на критерия на Дейвис-Редман и може да се счита за нормален за дадена гестационна възраст. Въпреки факта, че резултатите от такава диагноза на фетална хипоксия са станали много по-добри, в края на отчета устройството прави бележка „Това не е диагноза“. Това означава, че само лекар, като взема предвид резултатите от всички клинични и инструментални методи, има право да постави клинична диагноза на състоянието на плода.
Значителният напредък в ултразвуковите доплерови методи за измерване на скоростта на кръвния поток в главните съдове на плода при нормални и патологични състояния повдигна въпроса за оценка на чувствителността и диагностичната стойност на тези методи в сравнение с CTG. Голям брой проучвания, проведени върху най-тежкия контингент бременни жени - жени с тежка прееклампсия и синдром на забавяне на растежа на плода, показват, че с развитието на патологията на плода, скоростта на кръвния поток в пъпната артерия, централната церебрална артерия е първата, която се променя. С по-нататъшното прогресиране на патологията се наблюдава намаляване на вариабилността на сърдечната честота на плода според CTG, появатахарактерни децелерации и промени в доплер параметрите в аортата и големите вени на плода.
По този начин КТГ е информативен и ценен метод за диагностициране на състоянието на плода, но само ако се използва в комбинация с други ултразвукови методи (фетометрия и доплер).
Павел Борисович Цивян,Ръководител на партньорския център за подготовка за раждане
Автор: Павел Борисович Цивян