Курсът на плоскоклетъчен рак на кожата
Протичането на плоскоклетъчен рак на кожатасе характеризира с постоянна прогресия с инфилтрация на подлежащите тъкани, поява на болка и нарушена функция на съответния орган. С течение на времето пациентът може да развие анемия, обща слабост; метастазите във вътрешните органи водят до смъртта на пациента.
Степента на плоскоклетъчен рак на кожатасе оценява по неговата инвазивност и способност за метастазиране. Различните форми на плоскоклетъчен рак на кожата се различават по своята склонност към метастазиране. Най-агресивен е вретеноклетъчният карцином, както и акантолитичният и муцинопродуциращият. Честотата на метастазите на акантолитичната разновидност на плоскоклетъчния рак на кожата варира от 2% до 14%; освен това диаметърът на тумора над 1,5 cm корелира с риска от смърт. Изключително рядко верукозният рак метастазира, такива случаи са описани, когато на фона му се е развил истински плоскоклетъчен карцином на устната лигавица, аногениталната област или подметката и са се появили метастази в регионалните лимфни възли.
Обикновено рискът от метастазисе увеличава с увеличаване на дебелината на тумора, диаметъра, нивото на инвазия и намаляването на степента на клетъчна диференциация. По-специално, добре диференцираните тумори са по-малко агресивни от анапластичните. Рискът от метастази също зависи от местоположението на тумора. Например, туморите на открити участъци от кожата са по-малко агресивни, въпреки че туморите, разположени на ушните миди, в назолабиалните гънки, в периорбиталната и паротидната област, имат по-агресивен ход. Туморите, локализирани в затворени участъци на кожата, са много по-агресивни, характеризират се с бърз растеж, имат по-изразена склонност към инвазия, анаплазия и метастази, съгл.в сравнение с тумори на открити кожни участъци.
Особено високи са агресивността ичестотата на метастази на плоскоклетъчен карциномна гениталните органи и перианалната област. Честотата на метастазите също зависи от това дали неоплазмата се развива на фона на предракови промени, белези или нормален епидермис. Така че, с развитието на плоскоклетъчен рак на кожата de novo, метастазите се диагностицират в 2,7-17,3% от случаите, докато при плоскоклетъчен рак на кожата, възникнал на фона на слънчева кератоза, честотата на метастазите се оценява на 0,5-3%, с плоскоклетъчен карцином на фона на слънчев хейлит - 11%. Честотата на метастазите на плоскоклетъчен рак на кожата, развила се на фона на болестта на Боуен и еритроплазия на Queyre, съответно, е 2 и 20%, плоскоклетъчен карцином, образуван на фона на изгаряния и рентгенови белези, язви, фистули при остеомиелит, се наблюдават с честота до 20%. Рискът от метастази е значително повишен при генетично обусловени (xeroderma pigmentosum) или придобити имунологични дефицити (СПИН, лимфопролиферативни процеси, състояния след органна трансплантация). Средната честота на метастази при плоскоклетъчен рак на кожата се оценява на 16%. В 15% от случаите метастазите се появяват във висцералните органи и в 85% - в регионалните лимфни възли.
Диагнозата плоскоклетъчен рак на кожатасе поставя въз основа на клинични и лабораторни данни, сред които хистологичното изследване е от решаващо значение. Хистологичната диагноза е най-трудна в най-ранните стадии на заболяването и при недиференцираните форми. В някои случаи патологът не може да разреши въпроса за предраковия или раков характер на процеса. В такива случаи е необходимо изследване на тумора чрез серийни срезове. При диагностициранеВерукозният карцином изисква дълбока биопсия. Откриването на плоскоклетъчен рак на кожата е особено успешно, когато има близък контакт между патолога и клинициста. За да се разработи най-рационалната тактика за лечение на пациенти с плоскоклетъчен рак на кожата, е необходимо внимателно изследване за откриване на метастази.
Диференциална диагноза за плоскоклетъчен рак на кожатае със слънчева кератоза, базалиом, кератоакантом, псевдокарциноматозна епидермална хиперплазия, болест на Bowen, еритроплазия на Queyer, болест на Paget. кожен рог, рак на потните жлези. В типичните случаи диференциалната диагноза не е трудна, но понякога може да е трудно да се направи. Въпреки че плоскоклетъчният рак на кожата и слънчевата кератоза се проявяват с атипия, едноклетъчна дискератоза и епидермална пролиферация, само плоскоклетъчният карцином е придружен от инвазия на ретикуларната дерма. В същото време няма ясна граница, разделяща двете заболявания, а понякога, когато се изучават хистологични препарати на фокуса на слънчевата кератоза, серийните срезове разкриват една или повече области на прогресия с преход към плоскоклетъчен карцином.
Разграничаването на плоскоклетъчен карцином от базалиоме лесно в повечето случаи, базалните клетки са базофилни, а при плоскоклетъчния карцином поне нискостепенните клетки имат еозинофилно оцветяване на цитоплазмата поради частична кератинизация. Клетките във високостепенния плоскоклетъчен карцином може да са базофилни поради липсата на кератинизация, но се различават от клетките на базалиома по по-голяма ядрена атипия и митотични фигури. Също така е важно да се има предвид, че кератинизацията не е прерогатив на плоскоклетъчния рак на кожата и също се среща при базалиома спилоидна диференциация. Въпреки това, кератинизацията в базалиомите е частична и води до образуването на паракератотични ленти и фунии. По-рядко може да бъде пълна, с образуване на рогови кисти, които се различават от "роговите перли" по пълнотата на кератинизацията. Само понякога диференциалната диагноза с базалиома може да бъде трудна, особено когато се открият два вида клетки в акантотичните връзки: базалоидни клетки и атипични клетки, като клетките на спинозния слой на епидермиса. Такива междинни форми често се считат за метатипичен рак.
Тъй като стандартните методи не винаги помагат при диференциалната диагноза на плоскоклетъчен рак на кожата, за тази цел могат да се използват специални методи, базирани на анализа на антигенната структура на туморните клетки. По-специално, имунохистохимичните методи могат да помогнат за разграничаване на слабо диференцирания плоскоклетъчен рак на кожата от тези, подобни по клинични прояви, но с напълно различен ход и прогноза, неепителни тумори на кожата и подкожните тъкани. По този начин, откриването на определени антигени, които служат като хистогенетични маркери на епидермалната диференциация, като кератинови междинни нишки, разграничава елементите на плоскоклетъчния карцином от елементите на тумори, получени от некератинизирани клетки, като меланома. атипичен фиброксантом, ангиосарком, лейомиосарком или лимфом. Важна роля в диференциалната диагноза на плоскоклетъчния рак на кожата играе откриването на антигена на епителната мембрана. Дифузна експресия на този маркер се наблюдава дори при тежка анаплазия в късните стадии на туморите.
Разликата между епителните неоплазми се определя въз основа на изследването на състава на цитокератините. Например туморните клетки на базалиома експресиратнискомолекулни цитокератини и туморни кератиноцити на плоскоклетъчен карцином - високомолекулни цитокератини. При диференциалната диагноза на плоскоклетъчния рак на кожата се използва и откриването на онкофетални антигени. Например, за разлика от плоскоклетъчния карцином in situ, туморните клетки при болестта на Paget и екстрамамарната болест на Paget се оцветяват, когато реагират на CEA.
Експресията на маркера за терминална диференциация накератиноцитите, антигена на Ulex europeus, е по-изразена при добре диференцирани плоскоклетъчни ракови заболявания на кожата, намалява при слабо диференцирани плоскоклетъчни ракови заболявания на кожата и липсва при базалиома. Експресията на урокиназния плазминогенен активатор корелира с ниската диференциация на плоскоклетъчния рак на кожата.
Важно придиференциалната диагноза на плоскоклетъчен рак на кожатаот кератоакантома е откриването върху клетките на последната експресия на свободен арахиден аглутинин, трансферинов рецептор и изоантигени на кръвната група, докато тяхната експресия в клетките на плоскоклетъчен карцином in situ и плоскоклетъчен рак на кожата е намалена или отсъства. По-специално, частична или пълна загуба на експресия на изоантигена на кръвната група (A. B или H) е ранна проява на трансформацията на кератоакантома в плоскоклетъчен карцином. При диференциалната диагноза между плоскоклетъчен рак на кожата и кератоакантом може да помогне RBTL върху екстракт от водна тъкан от тъканта на кератоакантома и плоскоклетъчен рак на кожата, както и данни от поточна цитометрия. Описана е значителна разлика в пиковия индекс на ДНК и най-високото съдържание на ДНК между кератоакантома и плоскоклетъчния рак на кожата (съответно 85,7 и 100%). Доказано е също, че повечето клетки при плоскоклетъчен рак на кожата са анеуплоидни.
Маркеритеметастатичен потенциал на плоскоклетъчен рак на кожатаса селектинови лиганди и матрични метаплопротеинази, чието ниво се повишава при тумори с по-голяма вероятност от метастази.