Онкология - тумори - рак - Злокачествени тумори на тънките черва
Злокачествените тумори на тънките черва са малко по-чести от доброкачествените.
Рак на тънките черва.Клиника.Клиничната картина на рака на тънките черва се състои от общи явления, характерни за злокачествени новообразувания на стомашно-чревния тракт (слабост, изтощение, бледност на кожата) и локални симптоми, които зависят от локализацията на тумора и наличието или отсъствието на неговите усложнения (чревно кървене, чревна обструкция, перфорация на тумора).
В повечето случаи симптомите на заболяването се развиват постепенно. При локализация на тумора в йеюнума основните оплаквания са гадене, киселини, оригване и повръщане. Когато туморът е локализиран в илеума, пациентите първо се оплакват от периодична болка в корема, нестабилно изпражнение. Интензивността на болката постепенно се увеличава, те стават спазми. Общите признаци на заболяването обикновено са леки. Много рядко е възможно да се палпира раков тумор.
TNM - клинична класификация.
Приложимо само при рак. Диагнозата трябва да бъде потвърдена хистологично.
Илеум (с изключение на илеоцекалната клапа).
Забележка. Тази класификация не се прилага за карциноми на хепато-панкреатичната (Vater) ампула.
Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор,
T0 - първичен тумор не е определен,
Tis - преинвазивен карцином (карцином in situ),
T1 - туморът инфилтрира lamina propria или субмукоза,
Т2 - туморът инфилтрира мускулния слой,
TZ - туморът инфилтрира мускулната мембрана и субсерозната основа, в неперитонеализирани области - подлежащите тъкани (мезентериум или ретроперитонеално пространство) на дълбочина не повече от2 см
Т4 Туморът инфилтрира висцералния перитонеум или се простира до съседни структури (включително други бримки на тънките черва, мезентериума или ретроперитонеума на дълбочина повече от 2 cm и коремната стена през серозата; разпространението към панкреаса се отнася само за тумор на дванадесетопръстника).
Забележка. Неперитонеализираното място за йеюнума и илеума е мезентериалната област, а за дванадесетопръстника - ретроперитонеалното пространство.
N - регионални лимфни възлиРегионалните лимфни възли за дванадесетопръстника са панкреатодуоденални, пилорични, чернодробни (в близост до общия жлъчен канал, жлъчния мехур, в портите на черния дроб) и горните мезентериални лимфни възли, за малките и илеума - мезентериални лимфни възли, включително горните мезентериални. Само за терминалния илеум лимфните възли, разположени близо до илеоцекалния ъгъл, включително задния цекум, са регионални.
Nx - недостатъчни данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли,
N0 - няма признаци на метастатично увреждане на регионалните лимфни възли,
N1 - има лезия на регионалните лимфни възли с метастази.
M - далечни метастази:
Mx - недостатъчни данни за определяне на далечни метастази,
M0 - няма признаци на далечни метастази,
Ml - има далечни метастази.
PTNM - патохистологична класификация
PN0 - хистологичното изследване включва 6 или повече лимфни възли.
Групиране по етапи
Метастазите на раковите тумори на тънките черва се появяват главно по лимфогенен път. При коетообразуват се възли, локализирани в лигавичния слой и върху серозната мембрана. Увеличавайки се по размер, те могат да причинят множество концентрични стеснения на червата. Отдалечените метастази се появяват късно.
Саркома.От саркомите, засягащи тънките черва, лейомиосаркомът е най-честият. Среща се на възраст между 50 и 70 години, по-често при мъжете, отколкото при жените. Характеризира се с коремна болка, гадене, повръщане, изтощение, понякога на фона на частична чревна непроходимост, перфорация на тумора. В половината от случаите туморът може да се палпира. Ангиосаркомът се проявява с масивно чревно кървене. Лимфогенните метастази за лейомиосаркома не са характерни, туморът обикновено се разпространява чрез директна инвазия или метастазира хематогенно в черния дроб и белите дробове.
Лимфомътсе развива от лимфоидната тъкан на субмукозния слой на тънките черва, прораствайки в лигавицата с образуване на язви и в серозната мембрана. Характеризира се с локален инвазивен растеж, метастазира в регионални лимфни възли, далак, черен дроб, екстраперитонеални лимфни възли. Клинично се проявява с коремна болка, диария, треска, симптоми на чревна непроходимост. Понякога пръстите на ръцете и краката придобиват вид на тъпанчета. Неимунопролиферативният лимфом се характеризира с два възрастови пика на заболеваемост: при деца под 10-годишна възраст и при възрастни на възраст 50-60 години. Пиковата честота на имунопролиферативния лимфом е 20-30 години.
Карциноид.Най-характерните клинични прояви са епизодична коремна болка, осеяна със симптоми на чревна обструкция. Дълго време заболяването протича безсимптомно. Понякога се развива карциноиден синдром, чиито признаци са зачервяване на кожата, диария, астматични пристъпи.
Лимфогрануломатоза.Клиничнакартината на неусложнените случаи на изолирана лимфогрануломатоза на тънките черва зависи от анатомичната форма на тумора. При ендофитно-язвена форма в повечето случаи в началото на заболяването се появяват общи симптоми: слабост, изтощение, треска, втрисане. Симптомите на нарушение на преминаването на съдържанието през тънките черва (гадене, повръщане, коремна болка) се появяват по-късно или са леки. Често единственият симптом на заболяването е диарията. При екзофитната форма на лимфогрануломатоза рано се нарушава чревния пасаж, което води до появата на спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Общите симптоми се появяват по-късно. Злокачествеността на хода на лимфогрануломатозата на тънките черва се проявява и във факта, че често се наблюдава перфорация на чревната стена в туморния фокус. В този случай перитонитът протича без характерни симптоми - мускулно напрежение на предната коремна стена, дразнене на перитонеума и др. Единственият признак, по който може да се установи началото на перитонит, е внезапна остра болка в корема, чиято интензивност бързо намалява. В бъдеще перитонитът протича бавно, без болка.
Диагностикатана туморите на тънките черва е трудна. Правилната диагноза преди операция рядко се поставя. Диагностичните грешки са свързани с недостатъчно изследване на пациентите или неправилно тълкуване на получените данни, както и наличието на усложнения, които възпрепятстват използването на специални изследователски методи.
Водещата роля в диагностиката на злокачествените новообразувания на тънките черва принадлежи на рентгеновия метод на изследване, който позволява да се направи правилна диагноза при 40-60% от пациентите. Рентгенологичната картина на злокачествените новообразувания на тънките черва зависи от естеството на растежа на тумора, степента на лезията, наличието илибез усложнения. Екзофитно нарастващите тумори се характеризират с дефекти на пълнене с разрушена лигавица и липса на перисталтика на мястото на лезията. При лимфомите дефектите на пълнене често са многобройни и малки. Понякога върху релефа на лигавицата могат да се открият бариеви депа. Инфилтративните форми на тумори се характеризират със стесняване на чревния лумен, изчезване на релефа на лигавицата, липса на перисталтика, твърдост на стеснения участък, супрастенотично разширение на проксималния отдел на червата.
Ангиографията на горната мезентериална артерия трябва да се счита за важен изследователски метод. Пряк признак на неоплазма е наличието на зона на повишена васкуларизация, косвен признак е изместването и деформацията на съдовете около тумора. Стойността на ангиографското изследване се увеличава с неидентифициран източник на чревно кървене.
Също толкова важни са ендоскопските методи за изследване (дуодено-, йеюно-, илеоскопия, лапароскопия), които позволяват визуална оценка на естеството на промените, тяхното разпространение и провеждане на биопсично изследване от променената област.
През последните години ултразвуковото изследване на коремната кухина, компютърната томография и ехотомографията са широко използвани в диагностиката на злокачествени тумори на тънките черва.
Лечение.Радикално лечение на доброкачествени и злокачествени тумори на тънките червахирургично— резекция на засегнатата област на червата. В случай, че туморът е разположен близо до илеоцекалния ъгъл, е необходима дясностранна хемиколектомия. Наличието на отдалечени метастази не е противопоказание за палиативна резекция на тънките черва за предотвратяване на перфорация на тумора и чревно кървене. За неоперабилни тумори на тънките черваналагат байпасни междучревни анастомози. Следоперативната смъртност при сложни форми на злокачествени тумори на тънките черва достига 30%, при неусложнени - 3,0-3,5%. Петгодишната преживяемост след радикална операция на тънките черва е 15-35%. При карциноид на тънките черва резултатите са по-добри.
Лъчетерапията и химиотерапиятасе използват рядко поради ниската им ефективност. Изключение правят саркомите и лимфомите, при комбинираното лечение на които се използват лъчетерапия и химиотерапия.
Резекция на тънките черва.Извършва се средна лапаротомия. част от тънките черва с тумор се отстранява в раната. Част от червата е широко мобилизирана с клиновидна ексцизия на мезентериума с регионални лимфни възли. Мобилизираното черво се резецира. При формиране на междучревна анастомоза "от край до край", краищата на червата върху скобите се приближават един към друг и се прилагат серия от серозно-серозни конци. Ръбовете на червата се изрязват и задната устна на анастомозата се оформя с резорбируема нишка с непрекъснат шев през всички слоеве на червата, предната устна се оформя с завинтен кожухарски шев. На предната устна се прилагат редица серозно-серозни конци.
При образуване на междучревна анастомоза "страна до страна" пънчето на тънките черва се завързва с лигатура или се прилага линеен щапелен шев и се потапя в кисетичен шев. Зашитите краища се полагат изоперисталтично и, отклонявайки се на 2,0-2,5 cm от кисетния шев, се прилагат серия от серозно-серозни шевове за 8 см. Отстъпвайки 0,5 cm от линията на шева, стените на двата края на червата се дисектират и задната устна на анастомозата се оформя с резорбируема нишка с непрекъснат шев през всички слоеве на червата ine, предната - с завинтен кожухарски шев. Възстановете целостта на мезентериума на тънките черва. Проверете проходимостта на анастомозата. Оформяме само междучревна анастомозамеханичен щапелен шев, който значително намалява продължителността на операцията и дава възможност за получаване на добри незабавни и дългосрочни резултати.