Отравяне с фенотиазини и литий
Министерство на образованието на България
Пензенски държавен университет
"Отравяне с фенотиазини и литий"
Изпълнено от: студент 5-та година ----------
1. Ясно предозиране
1. Фармакологични свойства
3. Остра интоксикация с литий
4. Хронична литиева токсичност
Фенотиазините са група невролептици с изразен антипсихотичен ефект. Техният прототип е хлорпромазин (торазин), но в момента се произвеждат повече от 30 фенотиазина. Те имат трициклична структура, подобна на тази на бутирофеноните, тиоксантините, дибензодиазепините и трицикличните антидепресанти, както и общи фармакологични свойства. Когато се приемат през устата, тези лекарства се абсорбират неравномерно и непредсказуемо. В случай на предозиране неразградените таблетки могат да останат в червата дълго време, тъй като инхибират перисталтиката. Виждат се на рентгенова снимка на корема. Абсорбираните фенотиазини са силно свързани с мембрани и протеини и също така проявяват липофилни свойства, натрупвайки се в белите дробове, мозъка и други тъкани. Обемът на разпределението им е 22 l/kg; по този начин делът на общата доза в кръвния поток е малък, така че използването на диализни методи за отстраняване на лекарството от тялото е неефективно. Типичният полуживот е 10-24 часа, а ефектите на фенотиазините могат да продължат няколко дни. Фенотиазините се метаболизират основно в черния дроб чрез глюкурониране и сулфоксидиране. По-малко от 1% от екскрецията се осъществява в бъбреците. Някои метаболити имат и фармакологична активност.
Смята се, че благоприятният ефект на фенотиазините върху централната нервна система се дължи на тяхнатаантагонизъм по отношение на допамина, но освен това намаляват синтеза на катехоламини в централната нервна система. Допълнителните ефекти включват намаляване на прага на гърчове, потискане на стволовите вазомоторни рефлекси и повръщане, блокада на алфа-адренергичните рецептори и реабсорбцията на норепинефрин в синапсите, както и антихистаминови и антихолинергични свойства.
Въпреки че при предозиране може да настъпи животозастрашаваща интоксикация, това е сравнително рядко, вероятно защото документираните летални дози могат да бъдат до 300 пъти по-високи от терапевтичните дози. Страничните ефекти са много по-чести, когато лекарствата се използват терапевтично или когато се злоупотребява с тях. Най-често се наблюдават екстрапирамидни ефекти. Три вида реакции са остри: 1) Синдром на Паркинсон с ригидност и тремор в покой; 2) акатизия, т.е. постоянна подвижност и безпокойство; 3) остри дистонични реакции с гримаси, тортиколис, затруднено преглъщане, дизартрия, тризъм, окулогична криза или други странни движения, свързани с екстрапирамидната система, които често се бъркат със симулация или истерия. Общите дистонични реакции и окулогенните кризи са по-чести при децата. При възрастни проявите обикновено се ограничават до лицеви и торсови симптоми. Дистоничните реакции бързо се спират чрез интравенозно приложение на дифенхидрамин или бензтропин. След продължителна терапия се появява тардивна дискинезия (стереотипни неволеви смукателни и мляскащи движения на устните) и периорален ("заешки") синдром. В допълнение, при терапевтичната употреба на фенотиазини често се наблюдава ортостатична хипотония поради изразения алфа-блокиращ ефект на лекарствата върху съдовите рецептори; може да причини припадък. Нарушениятерморегулация (хипотермия или хипертермия) често се наблюдава както при терапевтични, така и при токсични дози. Пациентите, които не са защитени от климатични влияния, могат да получат дълбока хипотермия или топлинен удар.
Най-сериозното усложнение при фенотиазините е невролептичният малигнен синдром, който се развива постепенно в продължение на няколко дни, обикновено поради продължително лечение (най-често с халоперидол или флуфеназин), но понякога след еднократна доза. Среща се при по-малко от 1% от пациентите, приемащи антипсихотици. Нестабилното или депресивно психично състояние прогресира до кома и екстрапирамидни симптоми с характерна генерализирана мускулна ригидност и треска, което в крайна сметка води до хипертермия с висока смъртност. Лечението се състои в обичайните методи за понижаване на телесната температура с перорално или парентерално приложение на дантролен натрий.
1. Ясно предозиране
Смъртоносната доза на пероралните фенотиазини варира от 15 до 150 mg/kg и съществува широка и непредсказуема вариация в индивидуалната чувствителност към тях. Тези лекарства имат изразен антихолинергичен ефект, който може да доведе до тахикардия, хипертермия и отслабена перисталтика. Тяхното алфа-адренергично блокиращо действие причинява вазодилатация и хипотония. Фенотиазините блокират реабсорбцията на норепинефрин в синапсите, причинявайки адренергична стимулация, свиване на зеницата и понякога аритмии. В допълнение, тези лекарства имат подобни на хинидин стабилизиращи мембраната и миокардни депресивни свойства, които причиняват удължаване на P-R и Q-T интервалите, както и промени в ST-сегмента и Т-вълната.тахикардия, вентрикуларна фибрилация и атриовентрикуларна дисоциация. При остро предозиране са възможни екстрапирамидни реакции. Поглъщането на големи количества фенотиазини води до кома и въпреки че е доказано, че тези лекарства понижават прага за епилептични припадъци, припадъците изглеждат необичайни в докладваните случаи. Фенотиазините засилват депресията на ЦНС, причинена от аналгетици, успокоителни, антихистамини или алкохол. Понякога има респираторна депресия.
Основата на лечението е консервативна поддържаща терапия. Погълнатите таблетки могат да бъдат отстранени с предизвикано от ипекакуана повръщане, но тъй като фенотиазините имат антиеметични свойства, може да се наложи и стомашна промивка. Опитите за изпразване на стомаха на пациента по който и да е от тези методи вероятно са неоправдани, ако лекарството е прието перорално преди повече от час или в относително малко количество; в такива ситуации е достатъчно перорално приложение само на активен въглен без изпразване на стомаха. Останалите непокътнати таблетки понякога се виждат на абдоминална рентгенова снимка, въпреки че отрицателният резултат от филма не изключва тяхното присъствие в храносмилателния тракт. Активният въглен и лаксативите спомагат за неутрализиране на действието им. При тежко предозиране трябва да се дава активен въглен на всеки няколко часа до почерняване на изпражненията. Необходим е внимателен контрол на състоянието на дишането; при всички пациенти с притъпена чувствителност се извършва газов анализ на артериалната кръв и (при показания) интубация. Тахикардията и повечето други антихолинергични симптоми не изискват лечение. Извършва се ЕКГ мониториране. Въпреки че сериозните камерни аритмии са редки, те могат да бъдат коригирани с електроимпулсна терапия илиантиаритмични лекарства, които нямат способността на фенотиазините да стабилизират мембраните. Поради това трябва да се избягват лекарства като прокаинамид и хинидин. Теоретично избраното лекарство е фенитоин, въпреки че никога не е изследван специално в това си качество и в експеримента може да увеличи камерната тахикардия при други видове отравяния. В такива случаи лидокаинът е може би най-добрият избор на лекарство. Поради големия обем на разпределение на фенотиазините, диализата при отстраняване на лекарството е непрактична.
Хипотонията се лекува най-добре първоначално с интравенозни течности. Ако не успеят да възстановят адекватна перфузия (определена чрез жизнени показатели, диуреза, перкутанна оксиметрия и други тестове), тогава се използват катехоламини със силен алфа-адренергичен ефект (например левартренол или допамин във високи дози). Предписването на лекарства с изразени вазодилататорни свойства (като изопротеренол и добутамин) трябва да се избягва, особено защото изопротеренолът може да увеличи електрическата нестабилност на сърцето. Употребата на епинефрин теоретично е свързана с известен риск, тъй като фенотиазините блокират неговите алфа-адренергични ефекти, оставяйки некомпенсирани вазодилатиращите и аритмогенните бета-адренергични ефекти. Това заключение обаче не е потвърдено нито от литературни данни, нито от експерименти или клинични наблюдения.