Поетапна терапия с моксифлоксацин за пневмония, придобита в обществото при възрастни, онлайн издание - Новини

Назад към номера

Моксифлоксацин: поетапна терапия за пневмония, придобита в обществото при възрастни

Автори: Н.Е. МОНОГАРОВА, П.Г. ФОМЕНКО, Донецки национален медицински университет. М. Горки

печатна версия

Диагнозата "пневмония" е абсолютна индикация за назначаване на антибиотици. Необходимо е пациентът да получи първата доза от антибиотика възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на първите 4 часа от поставянето на диагнозата (Заповед № 128 на Министерството на здравеопазването на Украйна). Основният проблем при лечението на пневмония е антибиотичната резистентност. Честотата на резистентните към пеницилин St.pneumoniae достига 40% във Франция и Испания, 76% в Хонконг. Приблизително 10% от изолатите на Haemophilus influenzae и 90% от изолатите на Moraxella catarrhalis в Европа произвеждат β-лактамаза (M. Minavitles). Търсенето на идеалното антибактериално лекарство (АБП) продължава. Модерният UPS трябва да отговаря на следните изисквания:

— да бъде активен in vitro срещу повечето/всички потенциални патогени;

- имат резистентност към обичайните механизми на резистентност на респираторните патогени;

- добре прониква в храчки, бронхиална лигавица, белодробна тъкан, алвеоларни макрофаги и др.;

- имат висок коефициент на "локална концентрация / MIC" по отношение на микробите-мишени;

- да е удобен за прием (1-2 пъти на ден);

- добра поносимост (нисък процент на нежелани странични ефекти);

- имат доказана клинична ефикасност;

— осигуряват ниска вероятност за селекция на резистентни микроорганизми.

Доскоро изглеждаше, че имаме подобни лекарства в нашия арсенал. отСъгласно Протокола за лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото (заповед № 128 на Министерството на здравеопазването на Украйна), за емпирична антибиотична терапия могат да се използват следните групи антибактериални лекарства: β-лактами (амоксицилин, защитени аминопеницилини, цефалоспорини от II-III поколение), съвременни макролиди, респираторни флуорохинолони (III-IV поколение). Досега са допуснати сериозни грешки при избора на начално антибактериално лекарство, широко се използват цефазолин, цефтриаксон (без основание), бисептол, метронидазол и др.

През последните години медицинският арсенал се попълни с повече от един клас антибактериални средства, сред които най-актуален е класът на респираторните флуорохинолони. Флуорохинолоните от III-IV поколение (т.нар. респираторни флуорохинолони) ни се струват много интересни и обещаващи антибактериални средства. Именно тази група лекарства в момента се проучва най-интензивно и въз основа на резултатите от клиничните изпитвания е включена във всички насоки за лечение на придобита в обществото пневмония и други инфекциозни заболявания на дихателната система (Yu.I. Feshchenko et al., 2004, 2006, 2007). Респираторните флуорохинолони са лекарства от първа линия (алтернативни лекарства) за лечение на пневмония, придобита в обществото (Таблица 1).

придобита

Новите флуорохинолони, по-специално моксифоксацин (Avelox), бързо проникват в тъканите (мускулна тъкан, подкожна тъкан и др.) и установените нива на тъканни концентрации често надвишават тези в кръвната плазма. Особено високо проникване на флуорохинолони в течността и тъканите на дихателните пътища (бронхиален секрет, бронхиална лигавица, течност, покриваща повърхността на ресничестия епител, алвеоларни макрофаги).

При перорално приложение 400 mg моксифлоксацин след 3 часа след приемаконцентрацията в алвеоларните макрофаги достига 56,7 mg/l, в повърхностния слой на течността, покриваща ресничестия епител - 20,7 mg/l, в бронхиалната лигавица - 5,4 mg/l, в кръвната плазма - 3,28 mg/l, след 12 часа - 113,6; 8,4; 2,2 и 1,2 7 mg / l, съответно, и след 24 часа - 38,6; 3,5; 1,0 и 0,5 mg/l, съответно (Таблица 2).

Традиционният подход към лечението на пациенти с тежки или неблагоприятни прогностично инфекции на долните дихателни пътища (предимно пневмония) включва парентерално приложение на антибиотици през целия период на хоспитализация. С появата на нови перорални антибиотици, характеризиращи се с отличен фармакокинетичен профил и безопасност, стана възможно по-честото предписване на перорални антибиотици дори при сериозни инфекции, включително тези на дихателните пътища. В същото време концепцията за понижаваща се терапия е от особен интерес, която включва двуетапното използване на антибактериални лекарства: преход от парентерален към непартньорски (обикновено орален) път на приложение като възможно най-кратко време, като се вземе предвид клиничното състояние и без да се засяга крайната ефективност на лечението (A.I. Sino-Palnikov et al и съавтор, 2001; L.S. Strachunsky, 2003, 2003; Иконом, 2003).

Постепенната антибиотична терапия (CAT) е въведена за първи път през 1985 г., когато F. Shann et al. успешно се прилага при деца от Папуа Нова Гвинея последователно приложение на хлорамфеникол в парентерални и след това перорални лекарствени форми.

При прилагането на концепцията за CAT трябва да се вземат предвид няколко фактора, а именно факторите на пациента, патогена и антибиотика.

Изисквания за "идеалния" антибиотик за CAT: активност срещу всички потенциални патогени на пневмония, придобита в обществото,изискващи хоспитализация; наличие на лекарствени форми за парентерално и перорално приложение; преминаване към перорално приложение без корекция на дозата, оптималният режим на дозиране е приемането на антибиотик 1-2 пъти на ден; висока орална бионаличност; приемлив профил на безопасност; минимално ниво на лекарствени взаимодействия.

Предимства на поетапната терапия: намаляване на разходите за закупуване на антибиотици, премахване на разходите, свързани с парентералното приложение, намаляване на времето за приготвяне и прилагане на лекарството, намаляване на риска от развитие на нозокомиални инфекции и намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата.

Моксифлоксацин (Avelox) е оптималното антибактериално лекарство за поетапна антибиотична терапия на пневмония, чиято ефикасност и безопасност е доказана в много клинични проучвания (Таблица 3).

обществото

Съвременните проучвания са проучили опита от лечението на възрастни пациенти с пневмония, придобита в обществото, които се нуждаят от първоначална парентерална терапия (L.S. Strachunsky et al., 2003; M. Minavitles, 2001). Ефикасността и безопасността на i.v. моксифлоксацин 400 mg/ден, преминал на 400 mg перорално за 7 до 14 дни, се сравнява с амоксицилин/клавуланат 1,2 g/ден три пъти дневно iv срещу амоксицилин/клавуланат 625 mg три пъти дневно перорално със или без кларитромицин. Лечението продължи 7-14 дни. При 628 пациенти, включени в проучването, резултатите показват значително по-добър процент на клиничен (моксифлоксацин 93,4%, сравнителна схема 85,4%; p = 0,004) и бактериологичен успех (моксифлоксацин 93,7%, сравнителна схема 81,7%; разлика 12%; 95% CI 1,21; 22,91%) в полза на моксифлоксацин. Време заизчезването на треската е значително по-малко при пациенти, лекувани с моксифлоксацин (средно време 2 дни спрямо 3 дни; p = 0,025), а продължителността на хоспитализацията е приблизително 1 ден по-кратка сред пациентите, лекувани с моксифлоксацин. Пациентите са преминали на перорално лечение веднага след първоначалния 3-дневен период на интравенозно лечение, с повече такива пациенти в групата на моксифлоксацин, отколкото в контролната група (съответно 50,2% и 17,8%). Авторите заключават, че монотерапията с моксифлоксацин е по-добра от стандартната комбинирана терапия с амоксицилин/клавуланат със или без кларитромицин при лечението на придобита в обществото пневмония при хоспитализирани пациенти (Finch, 2002; Koeffken, 2002).

В работата на S. H. Choudhri et al. сравнява ефективността на CAT моксифлоксацин с действието на други флуорохинолони от III-IV поколение, по-специално с терапия с алатрофлоксацин / тровафлоксацин, които след получаване на данни за потенциална хепатотоксичност бяха заменени с левофлоксацин.

Нивото на клинична ефикасност в групата на моксифлоксацин е 86%, в групата за сравнение - 89% (95% CI - 8,9; 4,2%, съответно). Нивото на бактериологична ефективност е съответно 83 и 90% (95% CI - 21,4; 3,6%). Въпреки по-големия брой пациенти с обременена анамнеза, тежко общо състояние, септичен шок и пневмония, причинена от P. aeruginosa в групата на моксифлоксацин, ефикасността на моксифлоксацин е еквивалентна на сравнителните (S. H. Choudhri et al., 2000).

° С. Гросман и др. сравняват тези схеми за тежка пневмония, придобита в обществото. Клиничната ефикасност в групата на моксифлоксацин е 79%, в групата за сравнение - 80%. Скорост на изкореняване по отношение наS.pneumoniae е съответно 82% и 85%, а за H.influenzae 71% и 60% (C. Grossman et al., 2001).

Данните за ефективността на моксифлоксацин при пневмония, придобита в обществото, причинена от атипични патогени, заслужават внимание (Таблица 4). S. Larsen и др. при анализиране на обобщените данни, получени чрез сравняване на ефикасността на CAT моксифлоксацин с комбинацията от амоксицилин / клавуланат ± кларитромицин или флуорохинолони (алатрофлоксацин / тровафлоксацин или левофлоксацин), показа, че честотата на ерадикация срещу M.pneumoniae и C.pneumoniae е 96 и 97, 93 и 92% и за двете групи, съответно. По отношение на L.pneumophila, моксифлоксацинът превъзхожда лекарствата за сравнение по отношение на ерадикация - съответно 100 и 83% (Таблица 4) (S. Larsen et al., 2001).

моксифлоксацин

В клинични проучвания честотата на нежеланите лекарствени реакции (НЛР) при приема на моксифлоксацин е подобна на тази при приема на референтните лекарства - кларитромицин (C. Fogarty et al., 1999; G. Hoffken et al., 1999; R. Wilson et al., 1999; S. Chodosh et al., 2000) и амоксицилин (P Petipretz et al., 200). 1). Според Т. Burke et al., когато приемат моксифлоксацин, гаденето се появява по-често, отколкото при предписване на цефуроксим аксетил (11 и 4%, съответно, p = 0,003) (T. Burke et al., 1999). Честотата на други НЛР е сходна в групите за сравнение (Таблица 5).

поетапна

В CAT проучване на тежка пневмония, придобита в обществото, 158 пациенти са имали най-честите НЛР, според C. Grossman et al., са представени от реакции на мястото на инжектиране в 6%, диария в 6% (Таблица 5) (Grossman C. et al., 2001).

Л. Мандел и др. показват, че най-честите нежелани лекарствени реакции са свързани със стомашно-чревна дисфункция и включват диария (6%),чернодробни функционални тестове (5%) и гадене (3%), докато реакции на мястото на инжектиране са наблюдавани само при 2% от пациентите. Не е регистриран нито един случай на фото- и нефротоксичност (R.V. Iannini et al., 2002).

Бихме искали да дадем клиничен пример, когато Avelox е предписан по метода на поетапната терапия на пациент с тежка пневмония.

Пациент Л., 69 години, не работи. Постъпи в регионалната пулмологична болница на 8 март 2007 г., преди 7 дни се разболя остро. История на операцията за рак на гърдата преди 18 години, използването на няколко курса на лъчева терапия. Пневмонията е диагностицирана на 3 март 2007 г. и е предписан цефтриаксон 1 rub / ден. и азитромицин. При приемане състоянието на умерена тежест (по-близо до тежко). RR 32 за 1 мин. SpO2 89%, пулс 112 за 1 мин. В долните нелатерални участъци, от двете страни, има скъсяване на белодробния звук, влажни хрипове. В кръвта левкоцитозата е 17,8 T/l, ESR е 45 mm/h, Ht е 37%. Кръвна захар 7,4 mmol / l. ЕКГ: левокамерна хипертрофия.

Използва се скалата PORT за оценка на тежестта и възможността за летален изход (Таблици 6, 7).

пневмония

Оценка на рисковите фактори за летален изход (скала на PORT) по пациент Л.: възраст: 69 – 10 = 59, тумор: +30, тахипнея: +20, SpO2 N.N. КОЗАЧОК, доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по военна терапия M.N. SELUK, MD S.A. БИЧКОВА Катедра по военна терапия, Украинска военномедицинска академия, Киев Журнал "Вътрешна медицина" 5(5) 2007 Дата: 13.06.2008 Рубрики: Семейна медицина / Терапия, Терапия Раздели: Наръчник на специалист