Рак на яйчниците Причини за кървене при менопауза
Рак на яйчниците се наблюдава при 15 жени с постменопаузално кървене, което представлява 0,85% от общия брой жени с менопаузално кървене и 1,23% от всички пациенти със злокачествени тумори. Таблици 12 и 13 включват само 13 от 15 пациенти, тъй като двама от тях, които освен метастатичен рак на яйчниците имат и метастатичен рак на тялото на матката, са причислени към групата пациенти с рак на тялото на матката.
Според литературата сред жените с постменопаузално кървене пациентите с рак на яйчниците варират от 1,25 до 12,5% (Pagani, 1953; Сolacurci 1957; Benzi, 1960).
Кървене в менопаузата при пациенти с рак на яйчниците се наблюдава в 2,7-14,7% от случаите (E.I. Belyaev, 1959; Wetterwald, 1928).
Schiffmann (1925) описва пет случая на хистологично доказан рак на яйчниците, при които първият клиничен симптом е постменопаузално кървене; туморите се оказаха толкова малки, че не бяха открити дори при преглед: под анестезия.
От 15 пациенти с рак на яйчниците, 3 са имали аденокарцином, 4 са имали метастатичен рак и 6 са имали рак от цилиоепителна цистома. Двама пациенти не са оперирани поради напреднала възраст и наличие на противопоказания.
При хистологично изследване на ендометриума на жени с неметастатичен рак на яйчниците при четири е открита жлезиста хиперплазия. При останалите наблюдения (при пет жени) е имало атрофия на ендометриума, а при една от тях, която е била в менопауза от 23 години, при наличие на атрофия на ендометриума едновременно е открита вътрешна ендометриоза. Това до известна степен може да показва наличието на естрогенна стимулация.
Проведените изследвания ни позволяват да потвърдим литературните данни за наличието на хормонална активност на някои злокачествени тумори на яйчниците.
И така, при трима пациенти (менопауза 10, 12 и 15 години) причината за жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума е текоматоза на стромата на злокачествени цилиоепителни кисти на яйчниците с явления на лутеинизация на стромални клетки (фиг. 14); в клетките на тека тъканта е открито значително количество двупречупващи липиди. Известно е, че двойнопречупващите липиди се срещат само в клетки от текален тип (MV Glazunov, 1961).
Ориз. 14. Хормонална активност на рак на яйчниците. а - текоматоза на стромата на злокачествена цилиоепителна цистома; b - същият пациент. Жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума. Хематоксилин-еозин. микроснимка, ув. 140.
От четирите жени с метастатичен рак на яйчниците първичният тумор при една от тях е локализиран в млечната жлеза, при втората - в сигмоидното черво, при другите две - двустранни тумори на Крукенберг с асимптоматичен рак на стомаха.
Прави впечатление фактът, че при пациенти с метастатични тумори на яйчниците се наблюдават пролиферативни процеси в ендометриума (Фиг. 15), а функцията на епитела на фалопиевите тръби също е изразена (Фиг. 16). Подобни промени в епитела на тръбите са наблюдавани и от L. A. Solovyova (1969) при папиларни ракови заболявания на яйчниците и ракови заболявания от цилиоепителни кисти.
Ориз. 15. Хормонална активност на метастатичен рак на яйчниците. а — метастази на рак на гърдата в яйчника. Текоматоза на яйчника; b - същият пациент. Пролиферативен ендометриум. Разрез от ампутирана матка. Хематоксилин-еозин. микроснимка, ув. 90.
Ориз. 16. Хормонална активност на тумора на Крукенберг. а - тумор на Крукенберг; b - същият пациент. Функциониращ епител на фалопиевата тръба; се виждат мехурчета. Хематоксилин - еозин, Микрофото, SW. 370.
Както знаете, функционаленсъстоянието на епитела на фалопиевите тръби до известна степен отразява нивото на хормонално насищане на тялото. Епителът на фалопиевите тръби, подобно на епитела на матката и влагалището, претърпява циклични промени според фазите на менструалния цикъл (Dudkiewicz, 1968 и др.).
Тази пролиферация или хиперплазия на ендометриума и тубарния епител несъмнено е свързана с хормоналната активност на метастатичните тумори, по-специално туморите на Krukenberg. Понастоящем в литературата са описани редица тумори на Krukenberg с естрогенна или андрогенна активност (Woodruff et al., 1968; Ances, Ganis, 1968 и др.).
Eddie (1967) смята, че раковите метастази активират хормоналната активност на яйчниковата строма. Това мнение се подкрепя от факта, че вторият яйчник, незасегнат от тумора, остава неактивен. Например Lahm (1927) наблюдава при 60-годишна жена с редовно кърваво течение след 9-годишна менопауза, ракови метастази в единия яйчник, а в другия - сравнително свежо жълто тяло. Може да се предположи, че развитието на жълтото тяло е причинено от хормоналната активност на метастазирал рак в другия яйчник.
Има индикация, че когато, например, около втория яйчник възникне рецидив на гранулозноклетъчен тумор или аренобластом, клиничните признаци на неговата хормонална активност се появяват отново. Напротив, ако рецидивът или метастазите са локализирани в други тъкани (екстраовариално), тогава в много случаи клиничните признаци на хормонална активност отсъстват или са много слабо изразени (Simmons, Sciarra, 1967 и др.).
Следователно може да се приеме, че някои епителни тумори имат биологични характеристики, които допринасят за трансформирането на яйчниковата строма в тъкан, произвеждаща хормони.
В същото време трябва да се отбележи, че акохормонално активните метастази на рак на гърдата в яйчника са много редки, тогава хормонално неактивните форми на ракови метастази на тази локализация, които са асимптоматични, се откриват в яйчниците (по време на овариектомия или аутопсия) доста често - в 13-62% от общия брой метастази на рак на гърдата (L. I. Kostina и L. Yu. Dymarsky, 1966 и др.).
В едно от горните наблюдения при жена с метастатичен рак на яйчниците ендометриалната жлезиста хиперплазия се дължи на хиперплазия на тека-тъканта, която се е развила във втория яйчник, докато не е открита текоматоза в яйчника, засегнат от метастази.
По този начин постменопаузалното кървене при рак на яйчниците най-често се дължи на хормоналната активност на туморната строма (или, в редки случаи, тека тъканта на втория яйчник), но не е следствие от нейното разпадане със съдово увреждане, както при рак на цервикалния канал, тялото на матката или фалопиевата тръба.