Ринотомия по метода на Denker, Zimont при тумори на носната кухина
Операцията по метода на Denkerсе състои в широко отваряне през вестибюла на устието на предната стена на максиларния синус и резекция на неговата средна стена заедно с ръба на пириформения отвор.
Операцията започва с разрезна лигавицата в областта на преходната гънка на горната устна, който се простира от втория голям молар и, пресичайки френулума, се простира на 2 см от другата страна. Меките тъкани на бузата в областта на лицевата повърхност на горната челюст се отделят с распатор и се оголва съответният ръб на пириформения отвор.
Максиларният синуссе отваря по обичайния начин през предната му стена, последвано от резекция на страничната стена на носната кухина заедно с ръба на пириформения отвор). Резекцията на лицевата и медиалната костна стена на максиларния синус продължава, докато се създаде дупка с достатъчен размер за свободното отстраняване на тумора. Възможна е допълнителна резекция на челния процес на горната челюст и носната кост, което отваря достъп до горния етаж на носната кухина.
При отстраняване на туморахирургическата кухина се запушва. Тампоните се отстраняват след 4-5 дни. Последващото лечение се свежда до ежедневно измиване на хирургическата рана с антисептични разтвори.
Операция по метода на Зимонта
Тази операциясе състои в широка резекция на лицевата и медиалната стена на максиларния синус, в отстраняването на фронталния процес на горната челюст и разделянето на твърдото небце на две половини, от които едната, съответстваща на отворения максиларен синус, се спуска под формата на лист надолу, т.е. в устната кухина.
Първата стъпка от интервенциятае по същество операция на Denker. Вторият етап се свежда до разцепването на твърдото небце по средната линия. Поставете плоско длето между първата горна частс резци и няколко удара с чук разцепват алвеоларния процес и цялото твърдо небце на две половини. Отвиването на половината от твърдото небце, съответстващо на отворения максиларен синус, се извършва просто с ръка, под натиска на която външната стена на максиларния синус се счупва. Така полученото остеопластично ламбо с помощта на лигавицата и надкостницата остава свързано чрез страничния си ръб с външната стена на горната челюст, а в задния отдел директно преминава в мекото небце.
Тази интервенцияотваря широк път към носната кухина, максиларния синус и назофаринкса. Ако е необходимо, през тази голяма празнина можете да се приближите до останалите параназални синуси. Като цяло, по отношение на ширината на достъпа, тази операция може да се сравни само с пълна резекция на горната челюст, тъй като само орбиталната, задната и частично външната стена на максиларния синус остават на място. В същото време този метод се сравнява благоприятно с пълна резекция на челюстта с относително малка травма и липса на последваща деформация на лицето.
При отстраняване на тумораи операционната кухина се запушва, а изместената половина на небето се поставя в първоначалното си положение. За да го задържите на място е достатъчно да поставите телена шина на четирите горни резеца. Раната на лигавицата на преходната гънка на горната устна се затваря с няколко копринени шева.
Следоперативните грижиса същите като при другите методи за ринотомия. Телената шина се отстранява в края на 4-та седмица. Лечебният процес, като правило, протича без никакви усложнения, а палатинният процес расте заедно в правилната позиция, като същевременно се поддържа нормална линия на захапване на зъбите.
При избора на хирургична интервенция, която осигурява най-широк достъп до тумора, е необходимовъв всеки случай се ръководете от местоположението, размера и степента на разпространение в съседните части, както и от хистологичната му структура.
Универсално признат е методът на Мур с или без дисекция на горната устна, с помощта на който се отваря широк достъп до носната кухина, максиларния синус и етмоидния лабиринт. Този метод изглежда особено подходящ, тъй като чрез промяна на дължината на кожния разрез и ширината на костната резекция е възможно да се създадат необходимите условия за отстраняване на тумори на различни кухини на лицевия череп. Когато туморът е локализиран в горната част на носната кухина, е достатъчно да продължите разреза на кожата нагоре и навън по протежение на горната дъга, за да получите необходимия достъп до орбитата и фронталните синуси, засегнати от раковия процес. Когато туморът е разположен в долната част на носната кухина, както и при увреждане на максиларния синус, е необходимо да се удължи кожният разрез чрез дисекция на горната устна и лигавицата на преходната гънка на горната челюст, което създава широк достъп до засегнатите области след отделяне на меките тъкани от предната повърхност.Ринотомията по метода на Мурнамира широко приложение в клиничната практика при различни локализации и разпространение на туморния процес.
За отстраняване на туморина задната част на носната кухина с разширение към назофаринкса, най-подходящата интервенция е подходът към основата на черепа, който сме разработили. Осигурява широк достъп до носната кухина и назофаринкса.Операцията на Denkerспоред нашите наблюдения е ограничено приемлива само за операция на тумори, разположени в предната част на носната кухина, но не осигурява достатъчно място за свободни манипулации в задните й части.
ПриАко е засегнат туморниятпроцес на фронталните синуси, крибриформените клетки и дъгата на носната кухина, се препоръчва ринотомия по метода на Preysing. Едностраннотоотваряне на фронталния синусе показано при съмнение за наличие на първичен туморен фокус в него. Независимо от използванияметод за приближаване до тумора, самото отстраняване на засегнатите от туморния процес тъкани трябва да се извърши чрез електрокоагулация.
В случай на поникване натумори на носната кухинаили параназалните синуси в орбитата е показана екзентерация на орбитата, която също се извършва електрохирургично.При обширни тумори на носната кухинаи максиларния синус, частичните резекции не могат да бъдат ограничени; често е необходимо да се прибегне до пълното отстраняване на горната челюст. Тази операция, както и по-ограничени интервенции, трябва да се извършват при злокачествени новообразувания чрез електрохирургия. Борбата сметастазите в лимфните възли на шиятазаема важно място в лечението на пациенти със злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси.
Една от причините за сложността на лечениетона пациенти с метастази в лимфните възли беше, поне доскоро, невъзможността при съвременните условия да се разчита на стабилно излекуване само с помощта на лъчева терапия. Н. Н. Петров съобщава, че не може да бъде убеден във възможността за стерилизиране на ракови метастази на шията с радиационни методи на лечение.
В същото време лъчевата терапиянапълно се оправда като подготвителна мярка за последваща хирургична интервенция при комбинирано лечение на туморни процеси.
Смисълът на предоперативната лъчева терапиясе основава на способността да се постигне потискане на жизнената активност и активността на туморните клетки, идобре позната деградация на туморния процес. Клиничният ефект от лъчетерапията е, че лимфните възли значително намаляват и стават по-подвижни. Това значително опростява техниката на последваща хирургична интервенция.
По този начинрадикалното лечениена пациенти с метастази в лимфните възли на шията се решава най-добре чрез комбиниран метод, включващ предоперативно облъчване и 10-15 дни след него, обширна операция. Последният, извършен по метода на Krail, се състои в отстраняване на един блок от лимфните възли на шията и субмандибуларната област с околната тъкан, както и стерноклеидомастоидния мускул, вътрешната югуларна вена и субмандибуларната слюнчена жлеза. Изискването за задължително изрязване на стерноклеидомастоидния мускул и вътрешната югуларна вена се основава на многобройни клинични наблюдения, потвърждаващи особената честота на туморни лезии на лимфните възли, разположени по протежение на тази вена.
Н. Н. Петров предупреждава срещу изолираноизрязване на отделни лимфни възли, тъй като този метод на операция дава лош резултат и допринася за по-бързото разпространение на туморния процес.
Комбинираната терапияза цервикални лимфни метастази е широко приета. Но последователността от терапевтични мерки - радиация и хирургия - може да бъде различна. По-специално, М. А. Волкова, очертавайки метода на лечение на злокачествени тумори на горната челюст в Държавния онкологичен институт на името на П. А. Херцен, съобщава, че третият етап от комбинираното лечение - широко изрязване на тъканите и лимфните възли на шията, се извършва само в случаите, когато има съмнение заотносно метастазите в лимфните възли.
Н. Н. Петров смята, че прилимфни регионални метастазина тумори на устната кухина, противопоказание за операцията на Krail е ограничаването на подвижността на засегнатите възли и наличието на тяхното сливане с цервикалния съдов сноп. Отстраняването на такива възли, здраво споени с общата каротидна артерия, заедно с част от съда или блуждаещия нерв, не е трудно (Н. Н. Петров). Ползата от операцията обаче става много проблематична. По-добре е в такива случаи да се ограничим до поставянето на радиеви препарати около такъв лимфен възел.
Операцията на Crailleобикновено се извършва от едната страна на шията. Ако има индикации за двустранна интервенция, тогава лимфната система на шията се изрязва първо от едната страна и едва след 3-4 седмици от другата, за да не се причиняват болезнени съдови нарушения.
- Върнете се към съдържанието на раздела "отоларингология"