Синдром на болка в рамото
Изследване на двигателната функция на раменната става
Обхватът на движение в раменната става се оценява чрез поставяне на ръцете зад главата и зад гърба. Тези движения са комбинация от ротационни движения, състоящи се от абдукция, флексия и екстензия на рамото. Пациентите с увреждане на капсулно-лигаментния апарат на раменната става по това време изпитват болка и ограничаване на движението в раменната става. При отвличане в хоризонтална равнина болното рамо изостава от здравото с нехарактерно включване на лопатката, при което вътрешният му ръб се отдалечава от ребрата, а долният ъгъл се премества нагоре. Наличието на мускулна хипотрофия, "разстоянието" на лопатката отзад от гръдния кош наподобява такава патология като "птеригоидната лопатка". Съществуващото нарушение на двигателния ритъм в раменната става с преобладаване на повишена подвижност на лопатката и невъзможност за активно отвличане на рамото се нарича "псевдопарализа", която възниква при пълно разкъсване на горните пикочни пътища и с адхезивен капсулит. Тази патология обаче няма нищо общо с истинската парализа. При по-малко нарушение на обхвата на движение се оценява симптомът на "дъга на болезнено отвличане". Пациентът беше помолен да вдигне бавно ръката си през страната нагоре и след това също толкова бавно да я спусне надолу. Това е сложно ставно движение, първите 90° от което се извършват чрез абдукция в раменната става, следващите 70° чрез ротация на лопатката, а последните 20° се извършват отново чрез движение в раменната става. През втората половина на това сложно движение се активират стерноклавикуларните и акромиоклавикуларните стави. Има два основни типа болезнена абдукционна крива: болезнена средна абдукционна крива (типична за субакромиален бурсит; лезии на сухожилието на VMP) и болезнена горна абдукционна крива.абдукция (показва артроза на акромиоклавикуларната става). Средната дъга на болезнено отвличане възниква, когато по-голямата туберкула на рамото се приближи до акромиалния израстък и се характеризира с прищипване на супраспинатусното сухожилие и субакромиалната бурса в субакромиалното пространство. При по-нататъшно отвличане тези структури се отдалечават една от друга и болката спира.
При горната дъга на болезнено отвличане болката се появява в последните 20-30 градуса на отвличане в момента на максимално натоварване на акромиоклавикуларната става. Понякога пациентите със супраспинатус не изпитват болка при повдигане на ръката нагоре, но имат болезнено усещане за издърпване в средната част на дъгата при бавно спускане на ръката, което ги кара бързо да я спуснат надолу. Този симптом се нарича симптом на "падаща ръка" (фиг. 49).
Извършени са и тестове за активна и пасивна раменна абдукция. В този случай палецът и показалецът на лекаря се поставят върху долния ъгъл на лопатката. С едната ръка се определя наличието на крепитус по предната повърхност на ставата, а с другата ръка се оценява обхватът на движение на лопатката (обикновено 80–90 °) с бавно отвличане на горния крайник. Ако пациентът има болезнена контрактура на раменната става, лопатката започва да се движи, преди да достигне правилния ъгъл на абдукция.
Ориз . 47. Болезнено мускулно втвърдяване в областта
проекции на супраспинатусния мускул на лявата раменна става при 44-годишен пациент с усложнена форма на PLPS
Ориз . 48. Болезнено мускулно втвърдяване в областта на -
дистални и кръгли мускули на скапулата
Ориз . 49. Симптом "падаща ръка"
Тест за нараняване на супраспинатус
Рамото е абдуцирано на 90°, флектирано отпред на 20°. В това положение на вътрешно въртене вътрешният ивъншните ротатори са неактивни и има слаба болка. Когато вдигнете ръката си нагоре
само супраспинатусът се включва в движението чрез съпротивление. Ако се появи болка, тогава е необходимо да се приеме патологията на супраспинатусния мускул и този тест трябва да се счита за положителен.
Тест за нараняване на Subscapularis
За определяне на степента на увреждане на субскапуларния мускул се използва така нареченият тест за повдигане. Извършва се с пасивно въвеждане на ръката зад гърба и максимална вътрешна ротация. Резултатът от този тест се смяташе за отрицателен, ако пациентът поддържаше максимална вътрешна ротация, след като лекарят спря да поддържа ръката му.
Ако пациентът не е държал ръката си в това положение и тя е паднала по гърба, тогава тестът се счита за положителен. Ако успее да задържи ръката си за известно време, това се счита за слабо положителен резултат.
Други тестове бяха използвани за изследване на ротаторния маншон (RCC) и субакромиалната бурса. Така, например, при полагане на болна ръка върху здраво рамо, главата на рамото се върти назад и в същото време VMP частично излиза от задния ръб на акромиона, палпирането на тази област причинява болка.
Изследване на съпротивителни активни движения
Активни движения срещу съпротива бяха използвани за определяне на увреждането на VMP. Извършваха се с приближен до тялото крайник, със свита под прав ъгъл лакътна става, предмишницата насочена напред със свита в юмрук ръка. Ако, когато пациентът се опита да отвлече лакътя навън, преодолявайки съпротивата на лекаря, се появи болка в областта на супраспинатусния мускул и имаше положителен симптом на средната дъга на болезнено отвличане, тогава това се счита за признак на увреждане на супраспинатусния мускул. Ако активното съпротивително движение е безболезненопри наличие на положителен симптом на средната дъга на болезнено отвличане, това се счита за симптом на субакромиален бурсит.
Положителен тест за устойчивост на вътрешна ротация показва засягане на subscapularis.
При провеждане на резистивна супинация на предмишницата в същото положение в някои случаи се откриват признаци на тендинит на бицепса.
Тестове за нестабилност на рамото
Те се извършват на раменната става в предно-задна, странична, а също и вертикална посока.
Тестовете се определят в положение на пациента изправен с ръка, спусната покрай тялото. Чрез преместване на главата отпред назад се оценява нейната степен на подвижност, наличието на симптом на "щракане", което може да показва лезия на ставната устна. При отвличане на ръката на пациента, свита под прав ъгъл в лакътната става, рамото пасивно се разгъва и се завърта навън. Ако пациентът изпитва безпокойство, когато се прилага външна ротационна сила, тогава този тест за "тревожност" се счита за положителен.
Провеждането на изследване на нестабилността на раменната става може да се извърши по по-надежден метод, в положение на пациента, легнал по корем. В същото време едната ръка на лекаря държи рамото на пациента, а втората фиксира лопатката и раменния пояс, движението на главата на рамото се извършва напред, назад и надолу. Болката може да се появи в крайните точки на движение. При вертикална нестабилност в случай на долна сублуксация се палпира изразена ретракция между главата на раменната кост и долния ръб на акромиалния процес. Това е положителен симптом на долна сублуксация на главата на рамото. За демонстриране на симптома на задната сублуксация може да се извърши огъване на ръката с лек натиск по оста на нейното движение.
Трябва да се добави, че признаците на нестабилност често са маскирани и комбинирани склиничните прояви на увреждане на външните ротатори, акромиотуберкулозен конфликт и адхезивен капсулит са определени по време на анестезията. Понякога тази патология се открива само по време на артроскопска ревизия на раменната става.
3.2. Клинични прояви на синдром на хумероскапуларна болка
В предварителния етап на диагностика и лечение, анализът на нашите клинични наблюдения направи възможно идентифицирането на пациенти с три форми на синдром на болка и контрактура на раменно-скапуларната болка. Това са прости, сложни, сложни форми (Таблица 3). Критериите бяха два основни и постоянни признака, които характеризират увреждането на периартикуларните тъкани на раменната става - интензивността на болката и нарушената абдукция на рамото. Тази класификация беше използвана от нас на етапа на консервативно лечение до изясняване на диагнозата чрез методи за визуализация на периартикуларни структури (рентгенови контрастни, ЯМР и КТ изследвания). Тази класификация беше използвана и от нас за оценка на функцията на раменната става преди и след лечението.
Простата форма се характеризира с наличието на лека до умерена болка през деня и през нощта. В същото време ограничението на активното отвличане не надвишава 15-20 °, пасивните движения се запазват напълно. В този случай могат да се наблюдават явления на цервикална остеохондроза. Липсват периферни невротрофични нарушения на горния крайник. С проста форма често се определят признаци на акромиотуберкулозен конфликт.
Тази най-голяма група пациенти е 298 души. Усложнената форма се характеризира със силна болка
синдром, ограничаване на активната абдукция до 40°, пасивната абдукция до 90°, появяват се ирадиращи болки във врата и периферните части на горния крайник с леки нарушения на кръвообращението и чувствителността. INТази форма е доминирана от явленията на адхезивен капсулит. 127 души са наблюдавани с тази форма на PLBS.
Усложнена (комбинирана) - най-тежката форма на PLBS. Характеризира се със синдром на интензивна болка, рязко ограничаване на активни и пасивни движения, изразени невротрофични разстройства под формата на синдроми на карпалния тунел и контрактура на пръстите. Често тази форма е придружена от брахиоплексит и сублуксация на долната част на рамото. Сложна форма на PLPS е представена от 14 пациенти.
Таблица 3
Форми и признаци на синдром на хумероскапуларна болка и контрактура
койство и нощно животно
активен до 40º
пасивен до 90º
или пълен
като активен,
както и пасивни
хондроза с клинична
hy отдели на горния
* болка: (+) - слаба; (++) – умерено; (+++) - силен.
При липса на адекватно лечение тези етапи могат да следват непрекъснато един след друг в продължение на няколко месеца и дори години. Сложните и сложни форми съответстват на клиничните прояви на синдрома на "замръзналото рамо", който се характеризира с персистираща болкова контрактура и почти пълна липса на пасивни и активни движения на рамото.
Трябва да се добави, че сложна (комбинирана) форма на PLPS често се появява след тежки наранявания на раменната става (фрактури на шията и изкълчвания на рамото), често придружени от травматични разкъсвания на горните пикочни пътища на фона на различна степен на тежест на брахиоплексит и развитие на паралитична сублуксация.
3.3. Рентгеново изследване на раменна става при ПЛПС
Субакромиалната склероза (симптом на "повдигнати вежди") често се открива на обикновена директна рентгенография при пациенти със синдром на болка в рамото. Тази склероза е резултат отуплътняване на долната част на акромиона от постоянно натоварване при хроничен акромио-туберкулозен конфликт. Малка склеротична граница може да се определи и в областта на голям туберкул. Един от характерните признаци на раменно-скапуларния периартрит е стесняването на субакромиалното пространство с по-малко от 0,5 cm или пълното му отсъствие, което се отбелязва на директна рентгенова снимка. Някои промени във формата на главата на рамото под формата на "брадва" или "боздуган" също са характерни за дълготрайна лезия на ставни образувания на меките тъкани (фиг. 50, 51, 52). Рентгеновото изследване на раменната става включва производството на така наречената "истинска" директна рентгенова снимка, която се извършва под ъгъл 45º спрямо равнината на гръдния кош (фиг. 53). В този случай лъчът е насочен от медиалната страна в страничната посока по отношение на проекцията на гръдната кост. При производството на "истинска" рентгенова снимка празнината на раменната става е ясно видима. В тези случаи такава рентгенография в ставния израстък понякога разкрива счупване на предно-долната му част, което е характерен признак за обичайно изкълчване на рамото.
Ориз . 50. Директна рентгенография при пациент с PLPS. Липса на субакромиално пространство. Склероза на големия туберкул, промяна във формата на главата на рамото под формата на "брадва" или "боздуган"
Ориз . 51. Директна рентгенография на пациент с PLPS. Намаляване на субакромиалното пространство. Склероза в областта на долния ръб на акромиона - симптом на "повдигната вежда" (стрелки)
Ориз . 52. Директна рентгенография на пациент с PLPS. Ширината на субакромиалното пространство е до 0,5 cm. Симптом "с повдигнати вежди" (прави стрелки). Склероза в областта
Ориз . 53. "Истинска" директна рентгенова снимка на раменната суспензия -тава. Добре видима ставна цепка