Тикове при деца, класификация, лечение, платформа за съдържание
ТИКС ПРИ ДЕЦА: КЛАСИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ
Белобългарска медицинска академия за следдипломно обучение, Минск
Републикански научно-практически център по детска онкохематология, Боровляни
Резюме. Статията предоставя класификация на тиковете според тяхната природа и тежест, както и различни, включително нашата класификация по причина на възникване. Обсъждат се методите за лечение на тикове и нашите препоръки.
Ключови думи: тикове, класификация, лечение.
Тиковете са много чести сред амбулаторните пациенти, лекувани от детски невролози. Те са неочаквани принудително възникващи неритмични стереотипни движения в различни части на тялото или звукови явления под формата на извикване на звуци, срички или думи.
В този на пръв поглед прост проблем има много неразрешени и спорни въпроси, от дефиницията до лечението. Още през 1989г A. J. Lees [3] пише, че "тиковете продължават да бъдат terra incognita, сгушени неудобно между неизследваните области на неврологията и психиатрията, а самият термин често служи като обозначение за всички дискинезии с различна етиология." Малко се е променило в момента. Според съвременните възгледи тиковете не трябва да включват различни варианти на маниери, жестове, обичайни манипулации, двигателни стереотипи, които са особени навици за хората, особено в емоционални състояния, и възникват неволно. За разлика от други хиперкинези, тиковете не са неволни, т.е. напълно безсъзнателни. Почти винаги в началото възниква бурно непреодолимо желание да се направи това или онова движение. Това чувство може да бъде преодоляно(инхибиран) от усилие на волята, което в някои случаи причинява дискомфорт и вътрешно напрежение.
Няма единна класификация на тиковете, която да отразява всички характеристики на този синдром. Съществуват класификации според естеството (тежестта) на тези хиперкинезии, според тяхното разпространение и според общоприетата причина за възникването им, която е описана подробно в [2].
Класификация според естеството и тежестта на тиковете[ 2 ]
1. Прости двигателни тикове - прости движения в една мускулна група.
2. Комплексни двигателни тикове – по-продължителни в няколко мускулни групи.
3. Прост вокал - извикване на различни звуци.
4. Сложен вокал - извикване на думи, части от думи, ехолалия, полилалия, копролалия.
5. Сензорни тикове - вътрешно желание за движение придобива характер на сетивен феномен.
Класификация по разпространение на тикове[2].
1. Локални (локализирани) - в една мускулна група, предимно на лицето, шията, раменния пояс.
2. Множествени (мултифокални) – в няколко мускулни групи.
3. Генерализиран - комбинация от моторни и вокални тикове, която се разглежда основно като синдром на Турет.
Тези класификации са практически общоприети и не предизвикват съмнения, с изключение на наличието на сензорни тикове.
За съжаление, няма единна представа за етиологичната структура на тиковете - разумна или предполагаема причина за възникването им. Представяме ви някои от тях.
Класификация на тиковете според етиологичните характеристики(, 2002)
1. Първични тикове (идиопатични).
2. Вторични тикове - възникват от различни възпалителни, травматични, съдови, токсични лезии на нервната система, хромозомни аномалии, нарушенияметаболизъм.
3. Тикове при невродегенеративни заболявания.
4. Тикове при психични заболявания.
Организация на тиковете по етиология( , 2002)
1. Първичен (наследствен) - автозомно-доминантен тип наследяване, междинен с явленията на адитивност.
2. Вторични - симптоматични, лекарствени (амфетамин, ламиктал, валпроати).
3. Криптогенни - без установена етиология или спорадични.
Етиологична класификация на тиковете (, 1989 с допълнения)
1.Идиопатичен- без специфична или подозирана причина, с изключение на възможността за наследствено предположение.
2.Органични- възникват в резултат на настоящи или минали органични заболявания на мозъка.
3.Психогенни(обсесивни и невротични) - възникват на фона на изразена остра или хронична психотравматична ситуация, дълбоко преживяна от индивида.
4.Криптогенен(в миналото наричан неврозоподобен) - може да е настъпило неуточнено мозъчно разстройство. Те заемат междинна позиция между идиопатичните и органичните тикове; терминологично те са "евентуално органични".
5.Рефлекс- възникват на принципа на биологично неподходящите условни рефлекси във връзка с местно дразнене на тъканите, което се е случило в миналото; например често мигане след конюнктивит или чужди предмети в очите.
6.Тиковете при други заболявания и патологични състояния.Има два варианта.
Първият вариант- тиковете са неволна проява на специфично заболяване или патологично състояние, например насилиедвижения на лицето и ръцете с тежко заекване; болезнен тик.
Втори вариант- тикове при други заболявания, когато не се считат за един от признаците на това заболяване и са много редки; те се разглеждат на принципа „не поради, а с това заболяване“, както образно е формулирано в класификацията
Компютърните игри са противопоказани за такива деца, към които дете, тийнейджър и дори възрастен свикват, както алкохолик с водка.
Компютърните игри, особено когато се играят 2-3 или повече часа на ден, явно нарушават мнестичните функции: вниманието и паметта намаляват, ученето се влошава, децата стават свръхвъзбудими, неспокойни, емоционално лабилни; мислите им в училище са насочени към желанието да стигнат възможно най-скоро до „кутията” с любимите си игри. Те, подобно на наркоманите, стават роби на желанието си.
При лечението на тикове, особено психогенни, рефлексни и идиопатични тикове, психотерапията играе важна роля. Сред голямото разнообразие от методи на психотерапия, най-често се използва индивидуално и колективно внушение, включително по време на сън, автогенен тренинг. Методът на самоконтрол, насочен към развиване на общи инхибиторни умения, стана широко разпространен. Детето съзнателно отлага тиковете за определен период от време, който постепенно се удължава. Подобен психотерапевтичен метод за справяне с тиковете чрез съзнателни волеви усилия („разтягане на волята“) обаче не винаги води до желаните резултати. Повишеното фокусиране върху тиковете понякога води до тяхното засилване.
По-ефективни, според нашите данни, са различни видове поведенческа психотерапия чрез използване на награди или наказания. В чуждестранната литература те се означават като оперантно кондициониране. При използване на тезиметоди, ние се ръководехме преди всичко от данните на един от предшествениците на създаването на поведенческата психотерапия, известният френски психотерапевт Е. Куе. Работейки като фармацевт, той забеляза, че ефектът от приема на лекарства зависи преди всичко от вярата на пациента в възстановяването под въздействието на определеното лекарство. От това произтича основният постулат на неговите теоретични възгледи, че "успехът носи не толкова сила на волята, колкото силата на собственото въображение", а препоръките "да се събереш" понякога са неразбираеми за пациента и не носят желания резултат.
По отношение на тези препоръки използвахме следния психотерапевтичен подход към лечението, който нарекохме психотерапия на взаимосвързани асоциации [5].
Този метод се осъществява по следния начин. Ако детето има тикове, е необходимо преди всичко да се постигне опит за неговия дефект и желанието да се отървете от него. Вторият етап - в разговор с детето се изяснява какво би искало да има от родителите си, ако се отърве от болестта си. Това може да бъде например пътуване за почивка на интересно място, посещение на някакъв вид атракция, играчка, дрехи и т.н., достъпни за закупуване от родителите. Основното е, че детето наистина иска да изпълни обещанието, което при нормални условия е почти невъзможно. У дома родителите трябва да гарантират, че детето постоянно мисли за това като за най-желано, по-важно и по-ценно от всичко друго. Той трябва да си легне и да се събуди сутрин с мечта за изпълнение на обещание, което зависи изцяло от изчезването на определено разстройство. С други думи, въображението трябва да бъде доведено до съвършенство, а изпълнението на обещанието е възможно само след изчезване на болестта и то не веднага, а след около 15-20 дни.
Този метод на психотерапия не едиректива, лесна за изпълнение, до известна степен игрива. Предимството му е, че се извършва с участието на пациента и родителите под общото ръководство на лекар и може да даде добър резултат.
Ефективността на метода на взаимосвързаните асоциации може да се обясни от гледна точка на доминиращия фокус на възбуждане на централната нервна система. Доминиращият фокус, обусловен от водещата мотивация, подчинява други отговори, в случая тези, които предизвикват бурни движения.
Само психотерапевтичните мерки обаче не са достатъчни за успешна борба с тиковете, затова се използват и медикаменти. В миналото са използвани различни психотропни лекарства, по-специално транквиланти - бензодиазепинови производни: алпразолам (касадан), сибазон (диазепам, седуксен, реланиум); антидепресанти: кломипрамин (анафранил), амитриптилин, централин (золофт), а в тежки случаи антипсихотици. Естествено, лечението с тези лекарства предизвика редица странични ефекти и усложнения. В момента има тенденция към по-ефективни и безопасни средства.
Според [2] при умерени и умерени тикове клоназепам, фенибут или баклофен са доста ефективни, а в някои случаи могат да се използват калциеви антагонисти (нифедипин, флунаризин, верапамил), понякога карбамазепин може да осигури умерено подобрение.
В търсене на нови средства започнахме да използваме рудотел (мезапам). Този „дневен“ транквилизатор (производно на бензодиазепин) има седативен, анксиолитичен, в по-малка степен мускулен релаксант и антиконвулсивен ефект. Намира широко приложение при неврози и други невротични състояния, умствена лабилност и повишена възбудимост при деца,възстанови критичната оценка на собственото състояние на детето, значително намали тежестта на прости и сложни тикове. Дозировката на лекарството започва с 2 mg на ден, като бавно се увеличава до 5 mg сутрин и вечер. Няколко години по-късно, вместо розов рутодел, същата компания започва да произвежда медазепам, подобен по състав, лишен от боя. Ефективността му при тикове е силно намалена.
През последните години за лечение на тикове започнахме да използваме ноофен, който е подобен по химичен състав на фенибут, но се прави в различна форма. Тук, по аналогия с антипсихотиците и транквилантите, селективната ефикасност се проявява при тикове само на отделни генерични лекарства.
Положителните промени при лечението на тикове с Noofen обикновено започват да се появяват през първите две седмици. Те са най-силно изразени при обсесивни тикове и кратка (до една година) история на заболяването. При по-продължителна тикоидна хиперкинеза (над една година) подобрението настъпва по-късно. Ефективността на ноофен се дължи на гъвкавостта на действието на това лекарство и възможността за продължителна употреба без странични ефекти и усложнения. Под въздействието на това лекарство изчезнаха емоционални и поведенчески разстройства (раздразнителност, сълзливост, понижено настроение), безпокойство и безпокойство за собственото състояние, които често съпътстват тази хиперкинеза. Това допринесе за активирането на детето и подобряването на ученето. Предполага се, че спектърът на клиничното действие на Noofen се дължи предимно на активирането на GABAergic системата, успокояващите, антиастеничните и ноотропните ефекти.
Много различни препоръки за физиотерапия при тикове. Използваме основно безапаратна физиотерапия: парафинови (озокеритни) апликации върхушийно-якенна зона, общи топли, иглолистни, сулфидни и въглекисели (тонизиращи) вани, общ масаж или масаж на шийно-яковна зона, подводен душ-масаж. От хардуерната физиотерапия понякога използваме електрофореза на лекарствени вещества (главно калций или витамин В1) върху зоната на шийката на матката. Що се отнася до другите методи на апаратна физиотерапия, ние се придържаме към принципа „Без течения на главата на детето!“ Мозъкът има свой собствен нормален биоритъм, който може да се промени драматично под въздействието на електрически ток дори с ниско напрежение и ниска сила. В някои случаи акупунктурата има благоприятен ефект върху инхибиторната или вълнуваща техника, като се вземе предвид реакцията на детето към въвеждането на игли.
Напоследък за лечение на тикове, наред с горните препоръки, използваме и комплексни хомеопатични антихомотоксични препарати на фирма Heel: валериан-хел, нервохеел, спаскупрел, галиум-хел, хепел, които имат седативен, спазмолитичен ефект, активират неспецифичния имунитет и насърчават детоксикацията на организма. Те се прилагат амбулаторно.
Под въздействието на комплексно медицинско и физиотерапевтично лечение на фона на подходяща психотерапия и режимни мерки в 75-80% от случаите се наблюдава изчезване (временно или постоянно) или значително намаляване на тиковете. Лечението на тиковете обикновено трябва да се извършва амбулаторно. Препоръчително е да приемате всички лекарства през устата, тъй като инжекционната терапия влияе неблагоприятно върху състоянието на детето.
Зиков. детска възраст.- М.: ЗАО "Антидор", 2002.-176с. Хиперкинеза на Левин // В книгата: Екстрапирамидни разстройства: Изд. , -Смоленская, .-М.: "MEDpress-inform", 2002.-S.313-326. Fox A.J. Tiki: прев. сАнглийски - М.: Медицина, 1989.-336s. Шанко при деца: Насоки, одобрени от Министерството на здравеопазването на СССР - Минск, 1989.-14с. Шанко при деца.- Минск: Жътва, 2007.-304с.