Тромбофилия. Класификация на наследствени и придобити форми. наследствена тромбофилия. Патогенеза. клинична картина. Диагностика. Лечение. Прогноза. Придобита тромбофилия. Патогенеза. клинична картина. Диагностика. Лечение. Прогноза.
Тромбофилията не е заболяване; терминът се използва за обозначаване на наследствени или придобити нарушения в системата на хемостазата, предразполагащи към развитие на артериална и/или венозна тромбоза. Най-често -към венозната. Тромбозата е резултат от взаимодействието на генетични и придобити рискови фактори.
Регулиране на коагулацията: инхибитори на коагулацията, фибринолиза, елиминиране на активирани фактори от черния дроб - без такава защита съсирването на само 2 ml кръв ще доведе до образуването на тромбин в количество, достатъчно да коагулира целия плазмен фибриноген.
Класификация на наследствени и придобити форми.
- наследствена тромбофилия. - фактор V Leiden, дефицит на протеин С, S, антитромбин; дисфибриногенемия, хиперхомоцистеинемия.
- Основен, тип 1 (рядък, висок риск): PC, PS, AT
- Умерен, тип 2 (често срещан, нисък риск): FVL
- Редки, умерени или съмнителни фактори (повишени fVIII, IX, XI, дефицит на плазминоген, повишена LP a).
- Придобити. Фактори: тумори, затлъстяване, възраст. Отключващи фактори: естроген, бременност, операция, химиотерапия, обездвижване.
Диагностика на тромбофилия.
- Функционален тест за откриване на устойчивост на APS
- Определяне на антитромбинова активност, протеини С и S, активност на fVIII
- Тромбиново време, за да се избегне липсата на анормален фибриноген
- Тестове за откриване на антифосфолипидни антитела, вкл. и лупус антикоагулант
- Ниво на хомоцистеин
- Генотипизиране на фактор V и протромбин
- Не трябва да се изследва по време на остро събитие, за предпочитане 4-6 седмици след прекратяване на антикоагулантната терапия.
- Кого изследваме: фамилни венознитромбоза, венозна тромбоза до 45 години, артериална тромбоза до 30 години, "идиопатична" тромбоза, тромбоза при новородени, кожна некроза при тях по време на лечение с кумарин.
- APTT, бърз протромбинов тест, фибриноген, тромбиново време са в норма!! Неинформативно! Оптимална оценка на хиперкоагулацията - ТЕСТ ЗА ГЕНЕРИРАНЕ НА ТРОМБИН.
Лечение на тромбофилии.
Ако спусъкът е силен, но обратим, тогава обикновено се прилага кратък курс на антикоагулантно лечение.
Наследствени тромбофилии.
Характерни са венозна тромбоза, т.к. съществуващите дефекти в системата за хемостаза предразполагат към повишено генериране на тромбин. Венозна + артериална тромбоза - при пациенти с хиперхомоцистеинемия и антифосфолипидни антитела => повишени тромбогенни свойства на съдовата стена и активиране на тромбоцитите.
Автозомно доминантно унаследяване. количествени или качествени.
Най-висок риск от тромбоза. При хетерозиготите нивото на антитромбин е от 40 до 60% от нормата. Хомозиготното състояние е несъвместимо с живота.
Рецидивиращи ДВТ и ТЕ. Предимно венозна тромбоза.
Началото обикновено е след 20-30 години.
Лечение: хепарин + AT III концентрати. Дългосрочна употреба на перорални антикоагуланти.
Придобит тип: при нефротичен синдром, прогресиращо чернодробно заболяване, DIC, бременност, контрацептиви, хепарин.
Зависим от витамин К. Автозомно доминантно унаследяване. количествени или качествени. 60% доживотен риск от ДВТ при хетерозиготи.
Придобити: при напреднало чернодробно заболяване, инфекции, лечение с варфарин, DIC.
Хомозиготи: пурпура на новородени или / при смърт. В началото на лечението с варфарин: кожна некроза.
Зависим от витамин К. Автозомно доминантно унаследяване.Хетерозиготи: 30-50% от нормалното. Началото на тромбозата обикновено е при възрастни.
Придобити: при напреднало чернодробно заболяване, инфекции, лечение с варфарин, DIC, бременност.
40% - свободни (активни), останалата част е свързана с C4b-свързващ протеин.
3 фенотипа: I. Количествен (редуциран общ и свободен). II. Качествен (обща + свободна норма, активността е намалена). III. Количествени (обща норма, свободна намалена).
Най-честата причина за тромбофилия. Автозомно доминантно. Хетерозиготи: относителен риск от тромбоза. Обикновено ДВТ на фона на утежняващ фактор (хирургия). Хомозиготите имат по-висок относителен риск.
Диагноза: определяне на активността чрез метод, основан на оценката на APTT. Определяне на фенотипа на PhV.
Втората най-често срещана форма на наследствена тромбофилия. Повишено ниво на протромбин (с 30-70% при хомозиготи). 18% от хората с повишен pII имат тази мутация. Рискът от тромбоза при хетерозиготите се увеличава 3 пъти. Най-честата патология при пациенти с идиопатична церебрална венозна тромбоза.
Хомоцистеинът е сяросъдържащ а/с, образуван по време на метаболизма на метионина.
Наследствени: генен полиморфизъм, термолабилен ензим
Придобити: дефицити на фолиева киселина, B6, B12
ендотелна дисфункция. Независим маркер за риск от атеросклероза.
ВТЕ е резултат от комбинация от генетични и придобити фактори. Наследствената тромбофилия не е насока за лечение на ВТЕ.