Увреждане на очите при HIV инфекция, "BC" № 1 от
*Импакт фактор за 2017 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни издания на ВАК.
Прочетете в новия брой
Вповече от 30 милиона души са заразени с вируса на имунната недостатъчност (ХИВ) по света. 70-80% от тези пациенти рано или късно развиват очни лезии, свързани с HIV. Статията разглежда основните клинични прояви на най-честите очни прояви на HIV инфекцията и подходите за тяхното лечение.Помощни органи на окотоПомощните органи на окото включват клепачите, конюнктивата и слъзния апарат.Най-често тези структури са засегнати от вируса на херпес зостер (херпес зостер), сарком на Капоши, заразен молуск; възниква и микроваскулопатия на конюнктивата.Херпес зостере везикулобулозен дерматит, причинен от вируса на херпес зостер. Инфекцията засяга офталмологичния клон на тригеминалния нерв, така че пациентите се оплакват от силна болка. Тази патология се среща при 5-15% от заразените с ХИВ пациенти, по-често при хора под 50-годишна възраст. Могат също да се развият кератит, склерит, увеит, ретинит и енцефалит. Лечението се състои от интравенозен ацикловир (10 mg / kg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни) с преминаване към поддържаща терапия (800 mg 3-5 пъти дневно per os). Също така е възможно да се използва фамцикловир (500 mg 3 пъти на ден). При неефективността на тези лекарства се препоръчва интравенозно приложение на фоскарнет.Саркомът на Капошие силно васкуларен, безболезнен мезенхимен тумор, който засяга кожата и лигавиците при около 25% от HIV-позитивните пациенти. При 20% от тези пациенти се открива асимптоматичен сарком на Капоши на клепачите или конюнктивата, който може да имаподобие съответно на халазион или субконюнктивален кръвоизлив. При сарком на Капоши, облъчване, хирургично изрязване (ако туморът е разположен на клепачите често се усложнява от кървене), локална криотерапия и интратуморно приложение на винбластин са ефективни. При широко разпространен сарком на Капоши е показана системна химиотерапия.Molluscum contagiosumе силно заразен дерматит, причинен от поксвируси. На кожата и лигавиците се появяват множество безболезнени елементи с малък размер с пъпна депресия. При ХИВ-инфектираните елементите са по-големи, по-многобройни и бързо нарастващи. Приблизително 5% от тези пациенти имат засягане на клепачите. Съпътстващият фоликуларен конюнктивит и повърхностен кератит не са типични за HIV-инфектирани лица. Лечението включва криотерапия, кюретаж, ексцизия.Конюнктивална микроваскулопатияПри 70-80% от ХИВ-позитивните пациенти се отбелязват промени в микросъдовете на конюнктивата, включително разширяване и стесняване на съдовете, образуване на микроаневризми. Тези промени, които се виждат най-добре с прорезната лампа, корелират с появата на микроангиопатия на ретината. Причините за тази патология се считат за повишен плазмен вискозитет, отлагане на имунни комплекси в ендотела и директно увреждане на него от ХИВ. Лечението не е показано.Засягане на предното окоПредното око включва роговицата, предната камера и ириса.Засягане на предното око се среща при повече от половината от HIV-инфектираните пациенти. Най-често срещаните са сух кератоконюнктивит, инфекциозен кератит и иридоциклит. В същото време се отбелязва болка, повишена чувствителност към светлина и намалена зрителна острота.Сухият кератоконюнктивитсе среща при 10-20%пациенти с HIV инфекция, обикновено в напреднал стадий на заболяването. Възможно е тази патология да се основава на индуцирано от HIV възпаление и разрушаване на слъзните жлези. Симптоматичната терапия се състои в използването на изкуствени сълзи и специални мехлеми.Инфекциозен кератитИнфекциозните лезии на роговицата са относително редки (по-малко от 5% от пациентите), но могат да доведат до трайна загуба на зрение. Най-честата причина за кератит са вирусите на херпес зостер и херпес симплекс. Заболяването се характеризира с намаляване на чувствителността на роговицата и повишаване на вътреочното налягане. Кожните лезии могат да бъдат незначителни или да липсват. Вирусният кератит при HIV-инфектирани пациенти се характеризира с тенденция към чести рецидиви и сравнителна резистентност към терапията. Лечението на кератит, причинен от вируса на херпес зостер, е подобно на това на очен зостер; при кератит, свързан с вируса на херпес симплекс, обикновено са ефективни по-ниски дози перорален ацикловир (400 mg 5 пъти дневно) или фамцикловир (125-500 mg 3 пъти дневно). Терапията обикновено е дълга. Бактериалните и гъбичните лезии на роговицата при ХИВ-инфектирани пациенти са по-тежки. За избор на лечение са необходими оцветяване по Грам и култури.Microsporidiaе облигатен вътреклетъчен паразит, който причинява гастроентерит, синузит и пневмонит при HIV-позитивни пациенти. Очната микроспоридиоза е рядка, но може да причини развитие на повърхностна точкова кератопатия, придружена от папиларен конюнктивит. Микроспоридиите са много трудни за култивиране, но могат да бъдат открити в епителните клетки на роговицата и конюнктивата с помощта на оцветяване на Giemsa или Masson. За лечениеизползват се итраконазол, албендазол перорално и фумагилин локално.Иридоциклитъте доста често срещан при HIV-инфектирани пациенти. Обикновено се придружава от ретинит, причинен от цитомегаловирус или херпес зостер вирус. Тежкото възпаление на предната камера на окото не е характерно, но може да се наблюдава при токсоплазмоза и сифилитичен ретинохороидит или редки форми на бактериален и гъбичен ретинит. Иридоциклитът може също да бъде причинен от лекарства, използвани за лечение на опортюнистични инфекции при HIV-инфектирани хора (рифабутин, цидофовир). И накрая, иридоциклитът може да бъде една от проявите на автоимунен и ендогенен увеит (например със синдром на Reiter). Откриването на иридоциклит изисква използването на прорезна лампа с висока разделителна способност. Лечението трябва да бъде специфично за патогена. Ако се подозира, че основната патология е токсичността на лекарство за ХИВ, дозата на лекарството, използвано срещу ХИВ, трябва да се намали или да се прекрати. Локалното приложение на капки, съдържащи кортикостероиди, често е ефективно, но тяхното прилагане изисква повишено внимание и, в случай на инфекциозен характер на увреждане на очите, задължителна придружаваща антибиотична терапия.Засягане на задната част на окотоЗадната част на окото включва ретината, хороидеята и оптичния диск.Типичните симптоми включват плаващи петна, фотопсия, дефекти на зрителното поле и намалена зрителна острота. Слабата реакция на зеницата към светлина силно предполага широко разпространено засягане на ретината или зрителния нерв и всеки пациент с увредено зрение трябва да бъде прегледан за такъв дефект. Диагнозата се поставя чрез изследване на очното дъно с помощта на директен илииндиректна офталмоскопия.Микроангиопатия на ретинатасе среща при 50-70% от HIV-инфектираните пациенти. Най-характерните прояви включват "памучни ексудати", ретинални кръвоизливи, микроаневризми на ретиналните съдове. Честотата на тези промени се увеличава, когато броят на CD4+-лимфоцитите е под 100 клетки на 1 ml. Свързаната с HIV микроангиопатия обикновено е асимптоматична и преходна, но в някои случаи може да допринесе за развитието на атрофия на зрителния нерв със загуба на цветно зрение, контрастна чувствителност и дефекти в зрителното поле.Инфекциозен ретинитЦитомегаловирусен ретинитсе среща при 30-40% от HIV-инфектираните пациенти в развитите страни, обикновено с брой CD4+ лимфоцити под 100 клетки на ml. Пациентите се оплакват от плаващи петна, фотопсия, загуба на зрително поле и воал пред очите. В класическите случаи изследването на предната камера на окото и стъкловидното тяло разкрива леко възпаление; в очното дъно се откриват бели включвания и кръвоизливи. Зрителният нерв е засегнат в 5% от случаите. Трябва да се отбележи, че използването на антиретровирусна терапия е довело до намаляване на разпространението на цитомегаловирусния ретинит и в някои случаи до промяна в неговия ход, т.е. за намаляване на тежестта на възпалението и спонтанно излекуване при липса на специфична антицитомегаловирусна терапия. При лечението на цитомегаловирусен ретинит се използват различни лекарства (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различни методи за тяхното приложение (перорално, интравенозно, интравитреално), което се определя от локализацията и тежестта на заболяването, възможните нежелани реакции и ефективността на предишното лечение.Вирусен ретинитхерпес зостер, е втората водеща причина за некротизиращ ретинит при HIV-позитивни пациенти (1-4%). Промените, открити в очното дъно, са подобни на тези при цитомегаловирусен ретинит. Въпреки това, херпес зостер ретинитът се характеризира с бързо начало, множество лезии и дълбоко засягане на ретината. Има висок риск от отлепване на ретината, засягане на второто око, бърза и значителна загуба на зрение. Терапията е продължителна и включва комбинирано използване на ацикловир и ганцикловир или фоскарнет.Токсоплазмен ретинохороидитсе развива при 1-2% от HIV-позитивните пациенти. Това заболяване се характеризира с развитие на умерено или тежко възпаление, липса на кръвоизливи в ретината и появата на пигментни белези върху ретината. За разлика от имунокомпетентните индивиди, ХИВ-инфектираните развиват множество огнища, като в процеса участват и двете очи. Показано е изследване за наличие на специфични IgM и IgG в серума, въпреки че при тежка имуносупресия резултатите могат да бъдат отрицателни. В 30-50% от случаите е засегната и нервната система. За лечение пириметаминът се използва в комбинация със сулфонамиди или клиндамицин.Бактериален и гъбичен ретинитНай-честата сифилитична болест на очите (1-2%). В този случай може да се развие иридоциклит или дифузно увреждане на очите. При диагностицирането помага изследване за наличие на антитела срещу трепонема. За терапевтични цели е показано интравенозно приложение на пеницилин (24 милиона единици / ден за 7-10 дни). Друг бактериален и гъбичен ретинит е изключително рядък при ХИВ инфекция, обикновено при пациенти с наркотична зависимост и системни бактериални и гъбични инфекции.Инфекциозният хориоидитпредставлява по-малко от 1% от очните заболявания при HIV-инфектирани пациенти. Причинителят най-често е Pneumocystis carinii. Повечето случаи на хороидит, описани в литературата, са идентифицирани при аутопсия, отразявайки тежестта на системните инфекции.Засягане на орбитатаОрбиталните усложнения на HIV инфекцията са редки. Най-често срещаните са орбитален лимфом и целулит, дължащи се на инфекция с Aspergillus. Лъче- и химиотерапията са ефективни при лимфом, а системните антибиотици са показани при целулит.Невро-офталмологични проявиСрещат се при 10-15% от HIV-инфектираните пациенти. Най-често има подуване на оптичния диск поради повишено вътречерепно налягане, парализа на черепните нерви, окуломоторни нарушения и загуба на зрително поле. Основните причини за такива заболявания са криптококов менингит, лимфом на менингите или мозъчната материя, невросифилис и токсоплазмоза. Подобни прояви са характерни и за HIV-индуцираната енцефалопатия и мултифокалната левкоенцефалопатия, причинена от JC полиомавирус. За уточняване на диагнозата са показани ядрено-магнитен резонанс и лумбална пункция, последвани от цитологично, културелно изследване на цереброспиналната течност и определяне на различни антитела и антигени в нея. Лечението включва лъчева и химиотерапия в случай на лимфом и специфична антимикробна терапия, ако се открие инфекциозен агент. Не е разработено лечение на HIV-индуцирана енцефалопатия и мултифокална левкоенцефалопатия.Очни лезии при децаСвързаните с ХИВ очни лезии при деца са по-редки, отколкото при възрастни; това се отнася по-специално за цитомегаловирусен ретинит, чието разпространениемного малък (около 5%). Това може да се дължи както на различен имунен отговор към ХИВ, така и на по-слаба инфекция на децата с цитомегаловирус. ХИВ-инфектираните деца обаче представляват повишена рискова група за забавяне на неврологичното развитие, което често е свързано с невро-офталмологични разстройства. Описана е и ембриопатия, свързана със СПИН, която се характеризира с антимонголоиден разрез на очите, хипертелоризъм и наличие на синя склера.
ОТ:Cunningham ET, Margolis TP Очна проява на HIV инфекция N Engl J Med 1998;339:236-44.