194. Вирусен хепатит а и е. Епидемиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
Вирусен хепатит А (HAV, болест на Botkin)е остро вирусно антропонозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, характеризиращо се с развитие на паренхимен хепатит и доброкачествен цикличен ход.
Етиология: вирус на хепатит А - РНК-съдържащ пикорнавирус
Епидемиология: източник - пациенти с всички форми на HAV, лица с innaparant инфекция, механизъм на предаване - фекално-орален (при използване на заразена вода и храна, чрез мръсни ръце); деца, които са най-податливи на HAV
Патогенеза: въвеждане на HAV в тялото през лигавиците на стомашно-чревния тракт --> хематогенен дрейф в хепатоцити --> ефектът на HAV върху редица биохимични процеси в хепатоцитите, повишена липидна пероксидация --> цитолиза на хепатоцити с масивен приток на чернодробни ензими в кръвта, освобождаване на вирусни антигени --> активиране на имунната система, интензивно образуване на антитела --> елиминиране на вируса.
Клинична картина на HAV:
1. инкубационен период(средно 15-30 дни)
2.предиктеричен период(4-7 дни):
- началото на заболяването може да се прояви в няколко клинични варианта:
а) грипоподобен- остро начало с бързо повишаване на температурата до 38-39°C, често с втрисане, в рамките на 2-3 дни, оплаквания от главоболие, болки в мускулите и ставите, понякога лека хрема, болка в орофаринкса
б) диспепсия- постепенно начало с намаляване или изчезване на апетита, болка и тежест в епигастричния регион или десния хипохондриум, гадене, повръщане, понякога чести изпражнения до 2-5 пъти / ден
в) астеновегетативни- постепенно начало с намалена работоспособност, слабост, сънливост, раздразнителност, главоболие,световъртеж
г) смесен- комбинация от признаци на няколко синдрома
- подуване и обвивка на езика, уголемяване при палпация, втвърдяване и повишена чувствителност на черния дроб, често уголемяване на далака
- 2-3 дни преди появата на пожълтяване на склерите и кожата, урината потъмнява, изпражненията стават по-светли (хипохолични)
3. иктеричен период(средно около 2 седмици):
- първо се появява жълтеникавост на склерата, лигавиците на орофаринкса, след това кожата; интензивността на жълтеницата се увеличава бързо, достигайки максимум на 5-7 дни, цветът на урината става по-тъмен, изпражненията са безцветни (ахолични); жълтеницата продължава 4-5 дни, след това изпражненията постепенно потъмняват, урината се изсветлява, интензивността на жълтеницата бързо намалява (жълтеницата на склерата продължава най-дълго)
- характеризира се с нормализиране на телесната температура, намаляване на астеновегетативните и диспептичните прояви до появата на жълтеница (обща слабост, загуба на апетит, чувство на тежест в десния хипохондриум може да продължи най-дълго)
- черният дроб е увеличен, изпъква от хипохондриума с 2-4 см, уплътнен, със заоблен ръб, чувствителен при палпация
- характеризира се с брадикардия, нормално или леко понижено кръвно налягане, отслабен 1-ви сърдечен тон на върха
- в ОАК: левкопения, неутропения, относителна лимфоцитоза и моноцитоза, нормална или забавена СУЕ
- анти-HAV IgM се открива при серологичен кръвен тест
4.реконвалесценция(1-3 месеца) - общото състояние се подобрява бързо, признаците на нарушения на пигментния метаболизъм отслабват (жълтеника на кожата и лигавиците изчезват, урината и изпражненията се нормализират, BAC постепенно се нормализира)
Циклично протичане се наблюдава в 90-95% от случаите, в 5% заболяванетопридобива вълнообразен характер под формата на едно или две екзацербации (обикновено в рамките на 1-3 месеца от началото на заболяването), докато признаците, характерни за височината на HAV, се засилват (общото състояние се влошава, неприятните усещания в областта на черния дроб се засилват, апетитът изчезва, урината потъмнява, изпражненията се обезцветяват, интензивността на кожната жълтеница се увеличава, активността на ALT се увеличава). HAV завършва, като правило, с пълно възстановяване,няма хронифициране.
В зависимост от тежестта на хода на процеса се различават:
а) лека форма на HAV- леки симптоми на интоксикация или тяхното отсъствие, лека жълтеница и бързото й изчезване след 2-3 седмици, билирубинемия не надвишава 100 µmol/l, протромбинов индекс над 60%, бързо нормализиране на ALT в рамките на 1 месец
б) умерена форма на HAV- умерени симптоми на интоксикация, умерена хепатомегалия, изчезване на жълтеницата след 3-4 седмици, билирубинемия от 100 до 200 µmol/l, протромбинов индекс 50-60%, нормализиране на ALT в рамките на 1,5 месеца
в) тежка форма на HAV- изразени симптоми на интоксикация (нарастваща обща слабост, сънливост, замаяност, анорексия до отвращение към храна, многократно повръщане и др.), Ярка жълтеникавост на кожата, изчезване на жълтеница след 4 седмици или повече, билирубинемия над 200 μmol / l, протромбинов индекс под 50%, нормализиране на ALT след 1,5 месец или повече
d) фулминантна форма на HAV- бързо, в рамките на часове - дни, развитие на остра чернодробна енцефалопатия с чернодробна кома и смърт; характеризиращ се с високи нива на аминотрансферазна активност, докато AST преобладава над ALT
1) данни за епидемиологична история (престой в огнището на HAV 15-30 дни преди заболяването), клинични характеристикиснимки (остро начало, кратък предиктеричен период, диспептични и астеновегетативни явления, бързо развитие на жълтеница с подобрение на общото състояние)
2) общи клинични изследвания: KLA (левкопения, неутропения, относителна лимфомоноцитоза, забавяне на ESR), BAC (билирубинемия по-често не по-висока от 100 микрокол / l, ранно и дългосрочно повишаване на ALT), OAM (положителна качествена реакция към уробилин и жлъчни пигменти)
3) серологични изследвания чрез ELISA (откриване на анти-HAV IgM през първите 2-3 седмици от заболяването и / или четирикратно или по-изразено повишаване на титъра на анти-HAV IgG, взети в иктеричния период на заболяването и в периода на възстановяване)
1. При леки и средно тежки форми - полупостелен режим, при тежки - постелен режим; диета номер 5, механично и химически щадяща храна, без екстракти, сервирана топла
2. Стриктно спазване на хигиената на устната кухина и кожата, при сърбеж - триене на кожата с разтвор на хранителен оцет (1: 2), 1% разтвор на ментолов алкохол, горещ душ през нощта
3. Детоксикационна терапия: интравенозни капкови инфузии на 0,5-1,5 l 5% разтвор на глюкоза, полийонни разтвори, хемодеза, реополиглюкин, форсирана диуреза под контрола на дневния баланс на течностите
4. Антивирусните лекарства не са показани при доброкачествено протичане на HAV
5. При тежка холестаза, липсата на пигментна криза в рамките на една седмица от началото на иктеричния период - ентеросорбенти (полифепан, билигнин, въглищни гранулирани сорбенти), екстракорпорална детоксикация (хемосорбция, плазмафереза, плазмосорбция и др.), С продължителна хипербилирубинемия след хепатит - фенобарбитал.
6. Ензимни препарати (панкреатин, креон, мезим форте, фестал, панзинорм, униензим) за подобряване на храносмилателната функция на стомаха и панкреасажлези; при запек - лаксативи от растителен произход, магнезиев сулфат вътре.
7. Хепатопротектори за 1-3 месеца: производни на силимарин (легален, карсил, силимар), препарати от растителни екстракти (хепалив, хепатофалк, хепабене), есенциале.
8. Имунокорективна терапия: тимусни препарати (тималин, тимоген, тактивин), IL-2 / ронколевкин
8. Лечение на признаци на чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия (вижте въпрос 191)
Вирусният хепатит Е (HEV)е остро вирусно антропонозно инфекциозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване (главно по вода), остро циклично протичане и често развитие на чернодробна енцефалопатия при бременни жени.
Етиология: GE вирусът е РНК-съдържащ вирус.
Епидемиология: източник - пациенти с всякаква форма на HEV, механизъм на инфекция - фекално-орален (обикновено чрез вода); характеризиращ се с експлозивни огнища на болести, предавани по вода, в ендемични райони на всеки 7-8 години
Патогенеза: подобно на патогенезата на HAV, GE вирусът има директен цитопатичен ефект върху хепатоцитите
Клинична картина- протича като HAV, но има някои разлики:
- инкубационният период обикновено е около 1 месец
- преиктеричният период е кратък (5-6 дни), без фебрилна реакция, с тежки диспептични прояви (липса на апетит, гадене, повръщане, тежест и болки с различна интензивност в десния хипохондриум, диария при една трета от пациентите), синдром на обща интоксикация
- с появата на жълтеница, синдромът на обща интоксикация не намалява, винаги има значително увеличение на черния дроб, потъмняване на урината и ахолия на изпражненията, възможни са холестатични форми на жълтеница със силен сърбеж на кожата
- често се среща при жени през втората половина на бременносттазлокачествен фулминантен тип с бързо развитие на масивна чернодробна некроза и остра чернодробна енцефалопатия, DIC, остра бъбречна недостатъчност
Диагноза: както при HAV + серология (откриване на анти-HEV IgM),лечение: както при HAV.