21.5 Тумори на орбитата
Честотата на неоплазмите е 50-70% от всички заболявания на орбитата. В повечето случаи (до 80%) те са първични, развиват се от тъканите на орбитата. Вторичните тумори растат в орбитата от черепната кухина, параназалните синуси или са метастатични.
Сред хоспитализираните деца с неоплазми на органа на зрението, пациентите с орбитални тумори представляват 26,3% [Barkhat S. A., 1971] - 35,2% [Khvatova A. V. et al., 1963]. При децата доброкачествените неоплазми са по-чести от злокачествените [Barkhash SA, 1971 и др.].
Клиничните признаци на тумори на орбитата са разнообразни, в повечето случаи поради увеличаване на съдържанието на орбитата и промяна във връзка с това топографско и анатомично съотношение на нейните тъкани и структури. Клиничната картина на новообразуването зависи от неговия характер, размер, местоположение, скорост и посока на растеж.
Един от най-честите и водещи симптоми на орбитален тумор е екзофталмът. Може да отсъства в случаите на париетално разположение на тумора в предния сегмент на орбитата. Екзофталм без изместване на очната ябълка се наблюдава при тумори, разположени в мускулната фуния. При доброкачествени новообразувания, екзофталмът се увеличава, като правило, бавно, в случай на злокачествени тумори, процесът расте бързо в продължение на няколко седмици и дори дни.
Често срещан признак на тумор е страничното изместване на очната ябълка, което показва местоположението му извън мускулната фуния или изхода на неоплазмата от нея. Туморът е разположен от страната, противоположна на посоката на изместване.
Нарушение на подвижността на очната ябълка се наблюдава при екзофталм, съчетан със странично изместване на окото и в случаите на изразен екзофталм и без изместване на окото.ябълки. Подвижността на очната ябълка е нарушена предимно по посока на местоположението на тумора. Ограничаването на подвижността на окото може да бъде резултат от образуването на механична пречка под формата на възел, тумор, компресия на нервно-мускулния апарат на окото и покълването на злокачествен тумор в един или повече външни мускули на окото. В напреднал стадий се наблюдава външна офталмоплегия, частична или пълна птоза.
Важен диагностичен признак е нарушение на репозицията на очната ябълка при натискане на окото през затворени клепачи. Репозицията е практически невъзможна при злокачествени новообразувания, значително увредена при доброкачествени капсулирани тумори, по-слабо променена при тумори на зрителния нерв.
Неоплазмата на орбитата може да доведе до деформация на очната ябълка в резултат на компресия от туморен възел или изместени тъкани на орбитата. В този случай се наблюдава промяна в рефракцията поради промяна в дължината на аксиалната ос на очната ябълка и радиуса на кривината на роговицата.
Промените в очното дъно при неоплазми на орбитата са разнообразни. Когато туморът е разположен на върха му в дълбочината на мускулната фуния, низходящ или първичен, се развива атрофия на зрителния нерв. Различни етапи на конгестивна папила на зрителния нерв до вторична атрофия се наблюдават при неоплазми, разположени както вътре, така и извън мускулната фуния, или се развиват при директно излагане на тумора на оптичния нерв, или в резултат на повишено интраорбитално налягане и нарушен венозен отток. Натискът на неоплазмата върху склералната капсула на окото може да бъде причина за локално сгъване на мембраната на Bruch; в тези случаи офталмоскопското изследване показва тънки сивкави ивици (набраздяване на ретината). По-редки промениса кръвоизливи, образуване на огнища на дегенерация и отлепване на ретината, емболия на централната артерия на ретината.
Вътреочното налягане често е нормално, но може да се появи хипотония, а при нарушение на венозния отток в орбитата може да се появи хипертония.
Отокът на клепачите и задръстванията във вените на кожата на клепачите и околните тъкани, които са по-чести при злокачествени новообразувания, показват нарушение на венозния отток. При компресиране на цилиарните нерви чувствителността на роговицата намалява и може да се развие невропаралитичен кератит.
Зрителната острота е намалена поради атрофия на зрителния нерв и промени в ретината, както и във връзка с развитието на амблиопия с дългосрочна птоза или изместване на очната ябълка. Ограничаването на подвижността на очната ябълка или нейното изместване може да бъде придружено от удвояване.
Диагнозата на тумора на орбитата се установява въз основа на данните от анамнезата и резултатите от офталмологичен преглед и общ клиничен преглед. Извършват се външен преглед, биомикроскопия, офталмоскопия, екзофталмометрия, тонометрия, термография, изследват се зрителните функции (острота и зрително поле). Извършете рентгенография на очните кухини, каналите на зрителните нерви, томографско и ултразвуково изследване, по показания ангиография, радиоизотопно изследване, биопсия.
доброкачествени тумори
Доброкачествените тумори на орбитата могат да бъдат мекотъканни, скелетни, епителни или да произхождат от оптичния нерв [Paches AI, et al., 1980]. Първите включват фиброма, липома, миома, миксома, хемангиома, лимфангиома, неврофиброма, невринома. Глиомът произлиза от зрителния нерв. Туморите на скелета са остеома, хондрома.
При децата най-често се срещат съдови тумори - 27,6%, глиоми на зрителния нерв - 21,6%,дермоиди - 9,2%, неврофиброматоза 5,9% [Barkhash S. A., 1978].
Хемангиома. Хемангиомът е вроден съдов тумор, който представлява около 7 от всички първични доброкачествени неоплазми на орбитата при деца. Хемангиомите се развиват както вътреутробно, така и през първите седмици, месеци и години от живота на детето. Момичетата боледуват 2-3 пъти по-често от момчетата.
Прогресивните хемангиоми се класифицират като дисембриопластични мезодермални тумори, които растат до пълна диференциация на клетъчните елементи. Стационарните тумори се считат за малформация на съдовата система.
В орбитата по-често се срещат три вида ангиоми: капилярни, кавернозни и рацемозни. Капилярите са съвкупност от разширени и удължени капиляри. Най-чести са кавернозните ангиоми. Те се състоят от разширени алвеоли, пълни с кръв, строма и външна капсула. Рацемозните ангиоми са редки при деца.
Хипертрофичният хемангиом, който е клъстер от новообразувани, преплитащи се капиляри, често расте в мускули, често се развива при новородени.
Най-честата локализация на орбиталните хемангиоми е мускулната фуния, но туморът може да бъде разположен и париетално. Основният симптом на орбиталния хемангиом е бавно нарастващият екзофталм с или без изместване на очната ябълка, в зависимост от местоположението на тумора.
Капилярният хемангиом обикновено засяга кожата на клепачите, конюнктивата на очната ябълка, като вторично се разпространява в орбитата.