30. Неспецифичен улцерозен колит и болест на Crohn.
Болестта на Крон (регионален ентерит)е идиопатично хронично трансмурално (проникващо през цялата стена) възпалително заболяване на храносмилателния тракт, което може да засегне всеки негов отдел (от устата до ануса), но най-често се среща в дисталния илеум и дебелото черво.
Етиология на болестта на Crohn
Етиологията на заболяването остава неизвестна.
Факторите, които предразполагат към развитието на болестта на Crohn включват:
Генетични фактори (IBD1/NOD2 ген).
Инфекциозни фактори (вируси, Mycobacterium paratuberculosis).
фактори на околната среда.
Болестта на Crohn обикновено се развива постепенно (клиничните симптоми се увеличават в продължение на седмици или дори месеци), но понякога развитието на болестта придобива фулминантна форма и започва с токсичен мегаколон.
Клиничните симптоми при болестта на Crohn зависят от анатомичната локализация и активността на патологичния процес, както и от наличието на усложнения.
Клинични прояви на екзацербация на болестта на Crohn
Болка в корема (обикновено коликообразна, особено в долната част на корема, често се усилва след хранене, поради обструктивния характер на процеса).
Треска, анорексия, слабост, летаргия и умора са характерни за активния стадий на заболяването.
Клинични характеристики на болестта на Crohn с различна локализация на патологичния процес
Най-често при болестта на Crohn патологичният процес се локализира в дисталната част на илеума и началната част на дебелото черво (40%), останалите пациенти обикновено имат локализация на заболяването само в тънките черва или само в дебелото черво. Възможна перианална локализация на патологичнияпроцес.
Тънкочревна локализация на патологичния процес
Коликообразните болки в корема се комбинират със системни прояви и локална болезненост при палпация.
Често е възможно да се палпира тумороподобна формация в дясната илиачна област, а понякога и в други области на корема, в зависимост от локализацията на патологичния процес.
Екзацербацията на болестта на Crohn често е придружена от образуване на афти, но те не са патогномонични.
Понякога се появяват трудно зарастващи постбулбарни язви, свързани с повишена СУЕ.
Малабсорбцията при болестта на Crohn е рядка, възниква само при широко разпространен процес в тънките черва или в резултат на резекцията му.
Когато процесът е локализиран в дисталния илеум или когато по-голямата му част е резецирана, може да се развие дефицит на витамин В12.
Колонна локализация на патологичния процес
Тежката диария с тази локализация е по-честа, отколкото с тънките черва (меки, полутечни изпражнения до 10-12 пъти на ден, кървави изпражнения с увреждане на низходящото и сигмоидното дебело черво, рязко желание за дефекация през нощта или сутрин).
Болка: коликообразна или по-малко интензивна, появяваща се след хранене и преди дефекация, или постоянна, влошена от движение, дефекация, почистваща клизма (адхезивна болка). Локализиран в долната и страничната част на корема.
Палпаторна чувствителност на засегнатите части на дебелото черво. Понякога в коремната кухина се определя образуване, подобно на тумор (залепващо сливане на чревни бримки).
Характерно е развитието на системни прояви под формата на артралгия, артрит, анкилозиращ спондилит, еритема нодозум, пиодермия, конюнктивит, еписклерит и увеит.
Възможно е ректално кървене, което изисква изключване на рак на дебелото черво.
Перианална локализация на патологичния процес
Патологичният процес в перианалната зона е по-често срещан при пациенти с първична комбинирана локализация на болестта на Crohn в дисталния тънък и проксимален колон и почти никога не се наблюдава при изолирани лезии на тънките черва.
Характерно е наличието на полипозни кожни лезии и липсват системни прояви на болестта на Crohn с тази локализация.
Могат да се появят анални и ректални стенози, понякога причиняващи развитие на запек.
Диференциална диагноза на болестта на Crohn със заболявания
Радиационен колитиЕнтерит
Характерно е развитието на фистули, особено в перианалната област. Освен локални усложнения – фистули, перфорации, чревна непроходимост, стриктури и стенози, абсцеси – болестта на Crohn се характеризира с екстраинтестинални (извънчревни) прояви. Екстраинтестиналните прояви на болестта на Crohn включват:
Кожни прояви (еритема нодозум, гангренозна пиодерма, лезии на устната кухина и кожата на лицето, вегетативен гноен стоматит, псориазис, кожен васкулит и др.)
Увреждане на ставите (артрит, сакроилеит, анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев))
Възпалителни очни заболявания (склерити и еписклерити, иридоциклити, промени в очните дъна)
Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища (първичен склерозиращ холангит, хроничен активен хепатит, чернодробни грануломи и грануломатозен хепатит и др.)
Хемостатични нарушения и тромбоемболични усложнения
Нарушения на костния метаболизъм (остеопороза)
Диета (ограничен прием на захар, диета без лактоза)
Леко и умерено обострянетежест
В случай на локализиране на процеса в илеума и дебелото черво, аминосалицилатите се приемат перорално с намаляване на дозата при постигане на ремисия:
месалазин(Pentasa,Salofalk) перорално 3-4 g/ден, постепенно намаляващ при постигане на ремисия (приблизително 1 g/седмично) или
сулфасалазин(Sulfasalazine-EN) перорално 3-6 g/ден.
Екзацербация с умерена тежест и тежка
В този случай се предписват преднизолон или будезонид, докато симптомите изчезнат (средно за 7-28 дни):
преднизолон(преднизолон) 40-60 mg/ден перорално, намалявайки с 5-10 mg/седмица, или
будезонид(Буденофалк) перорално 9 mg/ден (главно за лезии на илеоцекалната област).
При тежка и фулминантна болест на Crohnе показано интравенозно приложение на кортикостероиди: еквивалент на преднизолон IV 40-60 mg / ден (постепенно намаляване на дозата с 5-10 mg / седмица до достигане на дневна доза от 20 mg, след това с 2,5-5 mg / седмица до пълно отмяна).
Вместо интравенозни кортикостероиди може да се използва ACTH, но това увеличава риска от развитие на надбъбречен кръвоизлив. При липса на ефект от интравенозно приложение на кортикостероиди е показано интравенозно приложение на циклоспорин.
Не-гнойните перианални усложнения на болестта на Crohn обикновено се лекуват с метронидазол или комбинирана употреба на метронидазол и ципрофлоксацин:
метронидазол(Trichopol,Flagyl) перорално 400 mg 2-3 пъти на ден, 2-3 месеца или
метронидазол(Trichopol,Flagyl) перорално 400 mg 2-3 пъти дневно +ципрофлоксацин(Ciprobay,Ciprolet) перорално 500 mg 2 пъти дневно, 2-3 месеца.
Хирургична резекция, с изключение на тотална колектомия силеостомията рядко е лечебна. Операция обаче се налага при около 2/3 от пациентите за тежко кървене, чревна перфорация, чревна обструкция, абсцеси и фулминантно заболяване. Най-често показанията за операция са рефрактерна форма на заболяването или тежки странични ефекти от терапията (стероидна зависимост).
Абсолютните показания включват:
Чревна непроходимост поради стриктури, независимо от нейната тежест.
Усложнения: фистули (фистули), абсцеси, перфорация.
Липса на адекватно медицинско лечение.
Улцерозният колит (UC)е хронично рецидивиращо заболяване на червата с имунен характер, характеризиращо се с дифузно възпаление на лигавицата на дебелото черво (ректум и колон).
Точната етиология на улцерозния колит понастоящем не е известна. Обсъждат се три основни концепции:
1. Заболяването се причинява от пряко излагане на някои екзогенни фактори на околната среда, които все още не са установени. Инфекцията се счита за основна причина.
2. Язвеният колит е автоимунно заболяване. При наличие на генетична предразположеност на организма, въздействието на един или повече провокиращи фактори задейства каскада от механизми, насочени срещу собствените му антигени. Подобен модел е характерен и за други автоимунни заболявания.
3. Това е заболяване, причинено от дисбаланс в имунната система на стомашно-чревния тракт. На този фон излагането на различни неблагоприятни фактори води до прекомерен възпалителен отговор, който възниква поради наследствени или придобитинарушения в механизмите на регулиране на имунната система.
Улцерозен проктит. При тази форма на улцерозен колит възпалението е ограничено до лигавицата на ректума и за някои хора ректалното кървене може да бъде единственият признак на заболяването. Също така пациентът може да почувства болка в ректума, тенезми. Тази форма на улцерозен колит обикновено е лека.
Проктосигмоидит. Този тип UC включва възпаление на ректума и сигмоидното дебело черво. Характеризира се със симптоми като редки изпражнения с кръв, коремна болка и тенезми.
Лев колит.Възпалението обхваща ректума, сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво. пациентът е загрижен за: диария, примесена с кръв, спастична болка в лявата страна на корема, загуба на тегло.
Панколит. патологичният процес обхваща цялото дебело черво, характерните симптоми са: честа диария, примесена с кръв, коремна болка, умора и значителна загуба на тегло.
Фулминантен колит (бързо прогресиращ, остър). Това е рядка, животозастрашаваща форма на UC, при която възпалението се разпространява в цялото дебело черво. Този патологичен процес причинява силна коремна болка, обилна диария (редки изпражнения), а понякога и дехидратация и шок. Хората с остър колит са изложени на риск от сериозни усложнения, включително разкъсване на червата и токсичен мегаколон. Тези усложнения възникват, когато бримките на дебелото черво са силно подути.
Клиничната картина на улцерозен колит изисква диференциална диагноза със заболявания на дебелото черво с инфекциозна и неинфекциозна етиология. Първият пристъп на улцерозен колит може да се появи под прикритието на остра дизентерия. Правилна диагнозапомагат данните от сигмоидоскопията и бактериологичното изследване. Салмонелозата често симулира картина на улцерозен колит, тъй като протича с диария и треска, но за разлика от нея кървавата диария се появява едва на 2-та седмица от заболяването. От другите форми на инфекциозен колит, които изискват разграничаване от улцерозен колит, трябва да се отбележат гонореен проктит, псевдомембранозен ентероколит и вирусни заболявания.
Най-трудна е диференциалната диагноза между улцерозния колит, болестта на Crohn и исхемичния колит.
Усложненията на неспецифичния улцерозен колит са:
разкъсване на чревната стена;
образуване на фистули и абсцеси;
стесняване на чревния лумен и развитие на колоректален рак в дългосрочен план.
Кортикостероидите и препаратите на 5-аминосалициловата киселина остават основните лекарства, използвани за лечение на улцерозен колит. Кортикостероидите се използват при тежко и средно тежко заболяване.
Преднизолон се предписва при 60 mg / ден. 4-6 седмици след постигане на ремисия на заболяването, дозата на лекарството се намалява за 8 седмици (с 5-10 mg на седмица), докато се установи поддържаща доза (10-15 mg на седмица) или до пълното оттегляне на преднизолон с преход към приемане на лекарства 5-аминосалицилова киселина.
При изолиран улцерозен проктит или проктосигмоидит се предписват 100 mg хидрокортизон сутрин и вечер в клизми или под формата на пяна. В много тежки случаи хидрокортизонът се прилага интравенозно (100 mg / ден) в продължение на 10-14 дни.
Локалните кортикостероиди включват беклометазон дипропионат, будезонид и флутиказон дипропионат.
Важно място в лечението на улцерозен колит заемат сулфасалазин и препарати от 5-аминосалицилова киселина.киселини (месалазин). Сулфасалазин (3-4 g / ден) се използва все по-рядко поради значителната честота и тежест на страничните ефекти. При проктит и проктосигмоидит те се предписват в супозитории (1,5 g / ден) или клизми (4 g).
При често срещани форми на заболяването се използват препарати на 5-аминосалицилова киселина в таблетки (1,5-3 g) в комбинация с глюкокортикоиди. След постигане на клинична и лабораторна ремисия, месалазин се използва за дългосрочна поддържаща терапия за предотвратяване на обостряне на заболяването.
При екзацербации на улцерозен колит, резистентен на кортикостероидна терапия, циклоспоринът, обикновено прилаган в доза от 4 mg/kg IV или 10 mg/kg, може да бъде ефективен. Циклоспоринът трябва да се използва с голямо внимание поради неговата токсичност и висока честота на нежелани реакции.
Алтернатива при лечението на резистентни форми на улцерозен колит може също да бъде назначаването на азатиоприн (1-2 mg / kg на ден) или метотрексат (15-25 mg / седмица интрамускулно). Когато използвате метотрексат, трябва да вземете предвид и неговата висока токсичност.
Индикации за хирургично лечение
1. неефективност на консервативната терапия;
2. усложнения на улцерозен колит (чревно кървене, токсична дилатация на дебелото черво, перфорация на дебелото черво);
3. появата на колоректален рак на фона на улцерозен колит.