6.9. Аневризми на висцералните артерии
Честотата на заболяването все още не е точно известна, но нарастването на броя на наскоро идентифицираните аневризми на висцералните артерии показва, че това е по-честа патология, отколкото се смяташе досега.
ABA по етиология се разделя на вродена и придобита. Придобитите фактори са атеросклероза, наранявания (включително ятрогенни), възпалителни процеси в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Сред вродените причини за образуване на ABA се отличава фибромускулната дисплазия. Според морфологичните изменения АБК се делят на истински и фалшиви, а според формата - на торбовидни и дифузни.
Клиничните, етиологичните и патогенетичните особености на различни ABA изискват отделно изследване.
6.9.1. Аневризми на далачните артерии
Според обобщени данни, аневризмите на далачната артерия представляват 60% от всички ABA. В литературата са описани около 1800 случая на тази патология.
Честотата на увреждане на далачната артерия варира от 0,098% на 195 000 аутопсии до 10,4% при целенасочено патологоанатомично изследване на мъртвите от по-възрастната възрастова група. При анализа на 3600 ангиограми на коремната аорта, аневризми на далачната артерия са открити в 0,78% от случаите. Тази цифра е най-вероятният индикатор за действителната честота на ASA в популацията. ASA се среща по-често при жените, отколкото при мъжете (съотношение 4:1), като при първите по правило се разкриват истински аневризми, а при вторите - фалшиви. Макроаневризмите обикновено са сакуларни и в повечето случаи са локализирани в бифуркацията на далачната артерия. Множествени лезии се наблюдават в 20% от случаите.
Най-честите причини за ASA са:
порталната хипертония в комбинация със спленомегалия е втората най-честа причина за ASA. Според различниизследователи, аневризми на далачната артерия са открити при 10-30% от пациентите с тази патология. В такива случаи аневризмата може да се дължи на хиперкинетичен кръвен поток, което води до увеличаване на диаметъра на далачната артерия. Този тип аневризма често се наблюдава при пациенти, подложени на
shi ортотопична чернодробна трансплантация;
съдовите последствия от повторни (многоплодни) бременности са третият най-чест фактор, водещ до развитие на ASA. 40% от жените, изследвани за ASA в една голяма американска клиника, са имали 6 или повече бременности. Промените, настъпващи в съдовата стена, се обясняват с хормонални и локални хемодинамични процеси в тялото на бременна жена. Промените в съдовата стена са в много отношения подобни на тези при синдрома на Марфан;
четвъртата най-честа причина за образуване на ASA е атеросклерозата, но честото наличие на калцификати в самата аневризма и липсата им в артерията показват, че атеросклеротичните промени са вторични;
възпалителни процеси в съседни на далачната артерия структури, като хроничен панкреатит с псевдокистични лезии, пенетрираща стомашна язва, микотични лезии в комбинация с остър бактериален ендокардит, също са една от причините за ASA. Като цяло инфекцията е причина за образуването на ASA в 10% от случаите.
През последните години се увеличава броят на травматичните аневризми, включително ятрогенни, след операции на коремни органи.
Клиничната картинаASA може да бъде различна. В повечето случаи заболяването протича безсимптомно. Основното оплакване на пациентите с неусложнена ASA е неопределена тъпа болка в левия хипохондриум.Болката може да бъде постоянна или да се появява периодично, понякога ирадиираща в лявата субскапуларна област. Болката в корема обикновено се свързва с увеличаване на размера на аневризмата и нейния натиск върху нервните плексуси в ретроперитонеалното пространство.
При редица пациенти болката преобладава в левия хипохондриум, което може да предизвика съмнение за заболяване на панкреаса или урологична патология.
При палпация на корема е изключително рядко да се определи пулсираща туморна формация, тъй като в повечето случаи размерът на ACA не надвишава 2 cm.
При аускултация в левия хипохондриум се чува систоличен шум (в 20%). Появата на шум е свързана с турбулентното движение на кръвта през аортата и нейните клонове.
ДиагнозаASA може да се установи въз основа на резултатите от инструменталните изследвания.
Общата рентгенография на коремните органи в 50-70% от случаите разкрива синдрома на "калциран пръстен" в левия хипохондриум (фиг. 6.33). Ултразвукът в B-режим разкрива обемна течна формация в проекцията на панкреаса или в хилуса на далака. Използването на дуплексно сканиране позволява да се оцени състоянието на лумена на съда, да се измери неговия диаметър и естеството на кръвния поток (фиг. 6.34).
Най-информативният диагностичен метод е ангиографията.
Фиг. 6.33.Обикновена рентгенография на коремни органи. Калцифицирана сянка в ляво поддиафрагмално пространство.
фия, особено селективна, позволяваща да се определи местоположението и размера на аневризмата (фиг. 6.35). Трябва да се подчертае, че аневризматичният сак често съдържа тромботични маси, в резултат на което размерът на аневризмата на ангиограмите в повечето случаи е по-малък от истинския размер.Следователно действителният размер на аневризмата може да се определи с помощта на ултразвук или компютърна томография. CT и MRI помагат при диференциалната диагноза на ASA с други кистозни образувания на коремната кухина, позволяват ви да получите най-много
Фиг. 6.34.Ултразвуково сканиране. В портите на далака се определя течна формация с размери 2,2 х 1,8 cm, свързана с далачната артерия.
Фиг. 6.35.Ангиограма. Сакуларна аневризма на ствола на далачната артерия.
по-обективна информация за темата на лезията, за установяване на връзката на аневризмата с околните структури.
В повечето случаи първите клинични прояви на предишна асимптоматична ASA възникват поради руптура, основното усложнение на това заболяване. Честотата на разкъсванията на ACA с диаметър над 2 cm е 9,6%, по-малко от 2 cm - 2%. Животозастрашаващи руптури на ACA възникват само в 2% от случаите, поради спиране на кървенето поради артериална хипотония, тромбоза и тампонада на мястото на руптура на стената на аневризмата. Факторите, влияещи върху руптурата, не са ясно установени, но е известно, че е по-малко вероятна при пациенти с калцифицирани аневризми и много по-често при млади жени по време на бременност, както и при пациенти след ортотопична чернодробна трансплантация. Според литературата руптура на ACA е настъпила при 95% от пациентите.
жени, чиито аневризми са били диагностицирани по време на бременност.
Сред сложните форми на ASA има непълна руптура на стената на аневризмата с образуване на субадвентилен хематом и пълна руптура с кръвоизлив в ретроперитонеалното пространство, кървене в свободната коремна кухина, органи на стомашно-чревния тракт (поради възпалителен процес, проникване на стомашна язва ваневризматичен сак) и панкреатичните канали. Руптурата на ACA при жени по време на бременност често имитира спешни акушерски състояния: разкъсване на плацентата, емболизация на околоплодната течност, руптура на матката. В други случаи руптурата на ACA може да се сбърка с кардиогенен шок, мезентериална съдова тромбоза, остър панкреатит, перфорация на стомашна язва, бъбречна колика и др.
При пациенти с непълна руптура на стената на аневризмата се наблюдава остра болка без колапс и нарастваща анемия. Повишената болка е свързана с рязко увеличаване на размера на аневризмата. Болката обикновено е локализирана в левия хипохондриум или епигастриума, излъчва се към лявата лопатка или има опасен характер. При голяма аневризма в лявото подребрие може да се палпира пулсираща формация, над която се чува систолен шум. Диагнозата при пациенти от тази група се потвърждава от същите методи на изследване, както при неусложнената форма на заболяването.
Разкъсването на ACA в ретроперитонеалното пространство е най-честото усложнение. В повечето случаи протича на два етапа: първо, поради разкъсването се образува ретроперитонеален хематом, което води до тампонада на мястото на разкъсване и временно спиране на кървенето, окончателното разкъсване на аневризмата може да настъпи след различен период от време. Подобно явление
двойна празнина се наблюдава в 25% от случаите.
В клиничната картина се наблюдава остра интензивна болка в лявата половина на корема, епигастриума или лявата лумбална област, впоследствие болката преминава в пояс. Понякога в първия момент болката няма точна локализация. Други важни симптоми на руптура са колапс, чиято продължителност може да варира, тахикардия, ниско кръвно налягане, анемия.След първия етап пациентът може да получи кръвоизлив по страничната стена на корема, в слабините и по бедрата. При изследване на пациент коремът обикновено е мек, симптомите на перитонеално дразнене не са изразени, възможно е напрежение на коремната стена, в повечето случаи не се откриват пулсиращи образувания (поради разпространението на хематома в ретроперитонеалното пространство). От инструменталните методи на изследване са важни ултразвуковите и компютърните томографски изследвания, които позволяват да се идентифицира ретроперитонеален хематом и аневризма на далачната артерия.
Разкъсването на ACA в свободната коремна кухина е най-острия и тежък вариант на разкъсване. В клиничната картина симптомите на кървене се развиват бързо: остра болка в целия корем, гадене, колапс, шок, бледност, студена пот, анемия, тахикардия. Палпацията на корема в повечето случаи разкрива напрежение в мускулите на предната коремна стена, симптоми на дразнене на перитонеума, с перкусия - тъпота в страничните части. Поради хипотония обикновено се развива олигурия или анурия. Ако пациентът не е бил наблюдаван преди това за това заболяване, тогава е показан спешен ултразвук, компютърна томография и ангиография.
Когато ACA се разкъса в органите на стомаха
В стомашно-чревния тракт най-често съдържанието на ASA навлиза в стомаха или дванадесетопръстника и панкреатичните канали поради проникващи язви и обостряне на панкреатит. Основният симптом на разкъсване е остра внезапна болка в корема, обикновено локализирана в епигастриума, а при кървене в панкреатичните канали придобива поясен характер. Наличието на синдром на болка отличава клиничната картина на руптура на аневризма в стомашно-чревния тракт от клиниката на стомашно-чревно кървене.етиология. Важни симптоми също са повръщане на кръв, хълцане, заедно с явленията на колапс (бледност, студена пот, тахикардия, анемия), мелена.
За изясняване на диагнозата позволява дуоденоскопия, ултразвук, компютърна томография и рентгеново контрастно изследване на съдовете. Артериовенозните фистули на далачните артерии са изключително рядко усложнение на аневризма, проявяващо се с портална хипертония.
Лечение.Показания за хирургично лечение на ACA са руптура на аневризма, симптоматични аневризми, аневризми, открити при бременни жени и жени в детеродна възраст, и аневризми с диаметър над 2,5 см. Реконструктивната съдова хирургия не е задължителна.
Методът на избор при операция на ASA е рентгенова ендоваскуларна оклузия на слезковата артерия, ако ASA не е свързана с възпалителни промени в панкреаса или стомаха. Ако ендоваскуларната интервенция е невъзможна или неефективна, за предпочитане са следните методи на лечение: и при аневризми на проксималните и средните части на далачната артерия, лигиране на далачната артерия проксимално и дистално от аневризмата с лигиране на входа
съдови и излизащи от аневризма, резекция на аневризма;
▲ при аневризми на дисталната част на далачната артерия или хилуса на далака — аневризморагия, резекция на аневризма със спленектомия;
▲ при възпалителни аневризми на дисталната далачна артерия, включително опашката на панкреаса, резекция на аневризмата и опашката на панкреаса;
▲ при фалшиви аневризми (поради ерозия на панкреатични псевдокисти) - лигиране на артерията с последващ вътрешен или външен дренаж на кистата и, ако е необходимо, резекция на панкреаса; приневъзможност за извършване на лигиране на проксималната и дисталната слезкова артерия - зашиване на артерията от аневризмалния сак.
Резултати от операциите.Не е отбелязана леталност по време на планови операции при пациенти с ASA, които не са усложнени от възпалителния процес. Разкъсването на ACA има смъртност от около 25%. В същото време майчината смъртност поради руптура на ACA по време на бременност достига 70%, а смъртността на плода - 75%. Следоперативната смъртност при пациенти с кървене от панкреаса е 30%.