89 - 16 ноември 2005 г
Лесли Уайнър, известен специалист по множествена склероза, професор от Университета на Южна Калифорния (Лос Анджелис), изнесе лекции в Изследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки. Първата лекция беше посветена на новите подходи в диагностиката и лечението на множествената склероза (МС), а втората – на перспективите за клинично приложение на стволовите клетки. Срещата на американския невролог с българските му колеги се състоя благодарение на съдействието на Владимир Зелман, бивш служител в Научно-изследователския институт по неврология, сега професор по анестезиология в Университета на Южна Калифорния, който направи много за укрепването на руско-американските медицински връзки. Срещата беше открита с приветствие от директора на НИИ по неврология на РАМН, член-кореспондент на РАМН Зинаида Суслина и председателя на Общобългарското дружество на невролозите, академик на РАМН Евгений Гусев.
Множествена склероза
Въпреки че централната нервна система е имунологично привилегировано място, там също могат да се развият автоимунни заболявания. В Съединените щати има около 350 000 пациенти с МС, а годишният брой на новите случаи на патология е около 12 000. В световен мащаб броят на пациентите с МС може да достигне 2,5 млн. Жените страдат от него 2-3 пъти по-често от мъжете, което е характерно за много автоимунни заболявания. Семейната предразположеност се открива в 10% от случаите. "Никой не знае кога започва тази болест", каза професор Уайнър. Първо се появяват умора и депресия, след това - спастичност и неконтролирано уриниране. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) разкрива характерни фокални промени в 90% от случаите. Въпреки това, при 10% от пациентите промените не се откриват при ЯМР. В такива случаи диагнозата се потвърждава чрез евокирани потенциали (EP) и изследване на CSF. Критериите са известниMacDonald, според който еднократно обостряне на заболяването е достатъчно за диагностицирането на МС, при клинични находки и обективни данни (промени в ЯМР или CAP плюс цереброспинална течност). ЯМР с контраст в режим Т2 е по-чувствителен от клиничните данни. ЯМР между две екзацербации регистрира нови огнища на демиелинизация. Въпреки това, с напредването на заболяването, броят на ЯМР промените намалява, тъй като възпалителната фаза на МС се заменя с невродегенеративна.
Ако при ЯМР се открият нови лезии в стабилно клинично състояние, лечението трябва да се промени. Дори и при "стабилен" пациент ЯМР трябва да се прави поне веднъж годишно.
Според Уайнър „болестта започва в кръвта“. Активираните Т-лимфоцити по някакъв начин достигат до мозъка, това води до пролиферация на астроцити, което от своя страна води до пролиферация на антимиелинови антитела, които разяждат миелиновата обвивка на неврона. В този случай макрофагите отново навлизат в кръвния поток, което води до повторна сенсибилизация. Причината, която задейства цялата тази каскада, все още е неясна. Резултатът от тези фини биохимични процеси е загубата на аксони. Натрупването на увредени аксони бележи прехода на възпалителната фаза на заболяването към невродегенеративната. Този процес отнема средно 10 години (7 години за мъжете и 12 години за жените).
От това професор Уайнър прави важно практическо заключение: всички лекарства, които са ни известни, могат да повлияят само на възпалителната фаза на МС. Никое лекарство не е в състояние да повлияе на невродегенеративната фаза на заболяването. Конвенционалната ЯМР не може да демонстрира степента на увреждане на аксоните и необратимостта на демиелинизацията. Тук се възлагат известни надежди на магнитно-резонансната спектроскопия. от-Очевидно ранното лечение може да забави началото на невродегенеративната фаза. Но как да оценим неговата ефективност? Може ли да се съди по промените в ЯМР?
Интерферон-бета се използва широко при лечението на МС. Намалява честотата на клиничните рецидиви на заболяването с 30% и намалява вероятността от поява на нови лезии според MRI. Може би интерферон-бета забавя появата на инвалидност. Остава обаче въпросът колко дълъг е ефектът от назначаването му.
При пристъпно-ремитентна МС глатирамер ацетатът е ефективен. В сравнение с интерферон бета, той се понася по-добре, но ефективността му не е толкова висока. На пациентите, които не помагат, се предписва митоксантрон. Лекарството причинява значителни странични ефекти - преди всяко приложение е необходимо да се измери фракцията на сърдечния дебит. Интравенозно приложените глюкокортикоиди имат краткотраен ефект и са допълнителен метод на лечение. Имуноглобулините, също прилагани интравенозно, са неефективни за намаляване на прогресията на заболяването, но намаляват честотата на неговите обостряния.
Проф. Уайнър продължи да се спира на драматичните опити за лечение на МС с антиадхезивни моноклонални антитела. В клиничните изпитвания лекарството намалява честотата на рецидивите на МС с 60% (т.е. два пъти в сравнение с интерфероните), но е премахнато от пазара, след като трима пациенти, които са го приемали, са починали от вирусни заболявания на нервната система.
Напоследък статините, които имат имуносупресивен ефект във високи дози, се използват за лечение на МС. Например аторвастатин се предписва в доза от 80 mg/ден, докато сърдечно болните го приемат в доза от 10-20 mg/ден.
За да се предотврати появата на нови огнища, на жените се предписват естрогени (естриол). ОсноватаТакава терапия се основава на добре познато клинично наблюдение - не се наблюдава прогресия на МС през третия триместър на бременността. На мъжете се предписва тестостерон.
Експерименталните терапии за МС включват трансплантация на костен мозък (при клинични проучвания заболяването се повтори след една година, два смъртни случая са отбелязани), алтернативни лечения (витамини, билки и др.) и използване на Т-лимфоцитна ваксина за непрекъснато прогресираща форма на МС. Ваксините за лечение на МС са изследвани от 15 години, но тази работа не е донесла положителни резултати.
Съвременните подходи за лечение на МС са следните: първо, лечението трябва да започне възможно най-рано и второ, то трябва да бъде комбинирано. Необходимо е да се търсят прогностични маркери за тежестта на хода на заболяването. Големите терапевтични надежди при МС се свързват със стволовите клетки, което беше темата на втората лекция на проф. Уайнър.
стволови клетки
Няма универсална дефиниция на понятието "стволова клетка". Свойствата на такива клетки са способността за самообновяване и самовъзпроизвеждане и способността да се диференцират в различни тъкани. Източниците на невронни клетки са разнообразни - ембрионални стволови клетки, невронни предшественици в костния мозък, клетки от пъпна връв, невроепителни клетки, фетални клетки на възраст над 9 седмици, млечни зъби и др.
Предимството на стволовите клетки е, първо, способността им да се възпроизвеждат безкрайно, второ, тяхната плурипотентност и трето, тяхната генетична пластичност (т.е. можете да добавяте гени към тях или да премахвате гени от тях; например, когато добавяте гена на теломеразата, клетката не остарява). Президентът на Съединените щати ограничи федералното финансиране за експериментална работа с ембрионални стволови клеткичовешки, но изследванията, финансирани от държавния бюджет и частни фондации, продължават. Наскоро с частни средства беше създаден Калифорнийският институт по регенеративна медицина с годишен бюджет от 300 милиона долара.
Следващата година в Съединените щати ще започнат клинични изпитвания за лечение на увреждане на гръбначния мозък със стволови клетки. Професор Уайнър прогнозира, че стволовите клетки ще бъдат използвани за лечение на МС след 20 години.
Ваксината беше неефективна
Лекцията завърши с оживена дискусия с участието на водещи специалисти от Научно-изследователския институт по неврология на Руската академия на медицинските науки. В края на срещата проф. Лесли Уайнър даде интервю за Медицински вестник. Нашият разговор започна с молба да разкаже на читателите на "MG" за неговия творчески път.
- Роден съм в Ню Йорк, в Бруклин. Завършва гимназия с научен уклон в Манхатън, след това учи в медицинския колеж и в медицинския отдел на университета в Синсинати, след което специализира неврология в университета. Дж. Хопкинс в Балтимор, Мериленд. Той е призован в армията за две години по време на войната във Виетнам. Връщайки се, специализира вирусология в университета. Дж. Хопкинс, тогава работи в Националния институт по здравеопазване, заедно с известния вирусолог Даниел Карлтън Гайдушек - бъдещият Нобелов лауреат. Тогава ми предложиха да остана в катедрата по неврология на университета. Дж. Хопкинс, където работих 6 години преди прехвърлянето ми през 1976 г. в Университета на Южна Калифорния в Лос Анджелис.
- Защо избрахте множествената склероза за обект на изследване?
- Дипломната си работа за генетиката на множествената склероза написах още докато бях студент по медицина. По това време почти нищо не се знаеше за това. Докато работех в неврологична клиника, срещнах много хора, коиточиито роднини са страдали от това заболяване. Докато следвах патоморфология в студентските си години, се запалих по възпалителните заболявания на нервната система. Множествената склероза ме интересуваше и от гледна точка на физиологията - когато фокусът е в зрителния нерв, зрението е нарушено, когато фокусът е локализиран в мозъчния ствол, се появява световъртеж и т.н. В живота си съм срещал прекрасни хора, които изучават множествена склероза, като Ричард Джонсън, вирусолог, който ръководеше катедрата в Университета им. Дж. Хопкинс. След като се преместих в Калифорния, реших да съсредоточа усилията си върху изучаването на вирусната природа на невродегенеративните заболявания. Научната ми работа в началото се състоеше в търсене на вируса, причиняващ амиотрофична латерална склероза. Търсенето беше безплодно. След това работихме върху вирусен модел на множествена склероза, но постепенно научните ни интереси се насочиха към изследване на имунния отговор при това заболяване. Преди около 15 години имах идеята да използвам лимфоцитна ваксина за лечение на множествена склероза - да взема лимфоцити на пациент, да ги изложа на миелопротеини, да ги убия и да ги инжектирам отново в същия пациент. Проведохме успешни експерименти при животни и след това преминахме към първата фаза на клиничните изпитвания при хора. Това беше плацебо-контролирано проучване, в което участваха 84 пациенти. Ваксината се оказа неефективна. Отне 15 години работа. В момента разработваме нова ваксина.
През последните две години моята лаборатория изучава проблемите на репаративната регенерация на нервната тъкан с помощта на стволови клетки. Работим със стволови клетки от костен мозък, ембрионални и пъпна връв. Надявам се, че можем да инжектираме тези клетки на пациенти с множествена склероза като експериментален метод.лечение. Въпросът е колко клетки и къде да се инжектират? В същото време не трябва да забравяме за опасността от тяхното злокачествено заболяване. Ние също така ще изследваме генната експресия в тези клетки. Успяхме да покажем, че възпалителните молекули влияят на генната експресия в стволовите клетки. Но като цяло целите ми са много скромни: първо, да установя причината за множествената склероза и второ, да излекувам това заболяване (смее се). Заради това си струва да се живее и работи.
– Вашата работа е експериментална. Как успявате да го съчетаете с практиката в клиниката?
- Казват, че сте бил лекуващ лекар на Роналд Рейгън?
- Начело на неврологична клиника видях не само пациенти с множествена склероза. Да, бях лекар на Рейгън в продължение на 3,5 години, докато разбрах, че той е станал толкова луд, че вече няма нужда от невролог.
- За първи път ли идвате в България?
- Да, много съм впечатлен от това, което видях. В Санкт Петербург ми показаха един труден пациент, а тази сутрин се консултирах в Центъра за хематологични изследвания на Руската академия на медицинските науки. И двамата пациенти получават същото лечение като в Америка.
Интервюто води Болеслав ЛИХТЕРМАН, кор. "MG", кандидат на медицинските науки.