Академична медицинска история
Основна диагноза: исхемична болест на сърцето. Атеросклеротична кардиосклероза. Хипертонична болест III стадий, артериална хипертония 3-та степен, риск от сърдечно-съдови усложнения от IV степен.
Съпътстващи заболявания: мозъчно-съдова болест, II стадий на дисциркулаторна енцефалопатия. Хроничен гастрит без обостряне. Захарният диабет тип 2 е компенсиран.
студент от група 401, 4 курс,
Шовкопляс Дария Владимировна
Паспортна част:
Пълно име: Кузнецова Любов Викторовна
Място на пребиваване: Ленинград
Място на пребиваване: Санкт Петербург Приморски район ул. Савушкина 137 сграда 3 ап. 157
Режисьор: Държавна здравна институция на Санкт Петербург Градска поликлиника № 114
Жалби :
Основните по време на прегледа: периодично главоболие с умерена интензивност, с натискащ характер, обхваща темпоралната и тилната област, по-често се появява в късния следобед след физическо и психо-емоционално пренапрежение, на фона на повишено кръвно налягане, болката намалява, когато пациентът лежи и приема антихипертензивни лекарства (които пациентът не може да посочи); при сърцебиене до 120 удара в минута; при периодично замаяност и нестабилност на походката на фона на високо кръвно налягане; при задух със смесен характер, който се появява по време на физическо натоварване, а именно изкачване на 1-вия етаж, което спира в покой.
Общи: слабост, изпотяване, повишена умора, намалена работоспособност.
От страна на други органи и системи: От страна на дихателната, храносмилателната и коремната кухина, отделителната система, опорно-двигателния апарат няма оплаквания. От страна на нервната система той отбелязва намаляване на паметта, безсъние: заспива тежко, събужда се през нощта.
Морска анамнеза :
Като резултатлипса на ефект от лечението, пациентът се обръща отново към клиниката, извършва се ЕКГ, в резултат на което окръжният терапевт изпраща балната зала в дежурната болница, 4-та градска болница Св. Джордж.
Анамнеза:
Образование: От 7 годишна ходех на училище. Учех добре. Получава средно техническо образование.
Професионална история: Тя започва кариерата си след завършване на техническо училище. През цялата си кариера е работила като складодържател в различни предприятия в града. Работи се в светла, топла, добре проветрива стая. Имаше 9-часов работен ден с редовни 2 почивни дни. Имаше редовна годишна ваканция от 30 дни. Професионални рискове: не са отбелязани.
Материална и семейна история: финансово обезпечен: доходът е средно 18 000 рубли на член на семейството. Живее в самостоятелен двустаен апартамент с всички удобства с дъщеря си и внука си. Поддържа лична хигиена. Пасивна почивка.
Режим и характер на хранене: редовно хранене - 3 пъти на ден, разнообразно, пълноценно. Спазва диета при диабет тип 2. Спазва се водно-солевия режим.
Минали заболявания: страда от хроничен бронхит от детството си (трудно е да се посочи точна дата). Апендектомия през 1981 г. Диабет тип 2 от 2010 г. Не пуша от 1985 г. Не употребява алкохол, наркотични и силно действащи лекарствени вещества.
Наследственост: близките роднини са здрави.
Семейна история: Вдовица с две възрастни здрави дъщери и двама внуци.
Алергична анамнеза: алергични реакции към лекарства, храни и битови алергенине маркира.
Общ преглед на пациента:
Състоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Изглежда на неговата възраст. Нормостеничен тип тяло, преяждане.
Антропометрични данни: ръст - 163 см, тегло - 76 кг, ИТМ - 28,1.
Кожа и нейните придатъци: Кожата е с телесен цвят, умерено влажна, чиста. Еластичността, тургорът на кожата са намалени. Дермографизъм червен, нестабилен. Подкожната мазнина е прекомерно изразена, разпределена равномерно в зависимост от пола. Линията на косата е еднаква, симетрична, съответства на пода. Косата е лъскава, чуплива, без цъфтящи краища. Кожата на скалпа е непроменена. Ноктите са овални, розови, чисти, с надлъжна ивица, без патологични изменения.
Оток: пастозност на краката и стъпалата.
Видими лигавици: бяла склера. Лигавицата на очите е розова, влажна, чиста. Лигавицата на бузите, мекото и твърдото небце, задната фарингеална стена и небните дъги е розова, влажна, чиста. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Венците не са променени.
Зъби: Горната и долната челюст са подвижни протези.
Език: с нормален размер, розов, влажен, облицован с бял налеп в корена, папилите са изразени, няма ухапвания в ъглите на устата.
Периферни лимфни възли: тилните, паротидните, предните и задните цервикални, субмандибуларните, субменталните, аксиларните, лакътните, ингвиналните, подколенните лимфни възли не се визуализират или палпират.
Оглед на тялото: Главата е с нормална форма - мезенцефална. Изражение на лицето без черти. Папебралните фисури и назолабиалните гънки са симетрични. Няма екзофталм или енофталм. Зениците не са разширени, симетрични, реагират на светлина.
Щитовидна жлезажлезата не е увеличена визуално. При палпация щитовидната жлеза не е увеличена, провлакът й се палпира с тестообразна консистенция, безболезнена, без възли. Няма подуване на шийните вени и "танцуване на каротидата".
Млечните жлези са с нормална форма, симетрични, зърното е заоблено, няма секреция от него. При палпация млечните жлези са с хомогенна меко-еластична консистенция, без възли, неболезнени.
Мускулно-скелетна система: правилна стойка, движение в гръбначния стълб в пълен обем, няма болка при палпация на отделни прешлени. Походка без особености. Целостта на костите не е нарушена, повърхността им е гладка, няма болка при потупване. Ставите с нормална конфигурация, симетрични, активни и пасивни движения се извършват напълно, безболезнено. Мускулите са развити задоволително, симетрично, мускулният тонус е отслабен, няма зони на мускулна атрофия. Болезнеността и стягането на мускулите по време на палпацията им не се определят.