Акушерство и гинекология - ТЕМА ХИПОКСИЯ НА ПЛОДА И АСФИКСИЯ НА НОВОРОДЕНОТО
Феталната хипоксия е патологично състояние, свързано с недостиг на кислород по време на бременност и раждане. Тази патология е една от най-честите сред перинаталните патологии и е една от най-честите причини за перинатална заболеваемост (21-45% в структурата на цялата перинатална патология). Терминът перинатален се отнася до периода на вътрематочно развитие от 28 седмици, периода на раждането и 7 дни след раждането на детето (неонатален период). Причините за фетална хипоксия и неонатална асфиксия са общи и се разделят на 4 групи: първите три са общи за фетална хипоксия и неонатална асфиксия, 4 групи са присъщи само за неонатална асфиксия. Стъпки, при които преносът на кислород може да пострада. · Състоянието на майката. Маточно-плацентарно кръвообращение. · Състояние на плода.
1 ГРУПА - БОЛЕСТИ НА МАЙКАТА. 1. Кръвозагуба - акушерско кървене - с отлепване на плацентата, предлежание на плацентата, руптура на матката; кръвни заболявания (анемия, левкемия и др.). 2. шокови състояния от всякакъв произход. 3. Вродени и придобити сърдечни дефекти с хемодинамични нарушения. 4. Заболявания на бронхо-белодробната система с нарушен газообмен. 5. Интоксикация от всякакъв вид - битова, промишлена, лоши навици.
ВТОРА ГРУПА - ПАТОЛОГИЯ НА МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНИЯ И ПЪПНИЯ КРЪВООТОК. 1. Патология на пъпната връв (сблъсъци): възли на пъпната връв заплитане на пъпната връв около крайниците пролапс на пъпната връв Компресията на пъпната връв по време на раждане с представянеусложнения, а при други, с леко забавяне на напредването на плода, главата, оставяйки последния, притиска пъпната връв за дълго време. 2. Кървене: · с отлепване на плацентата · с предлежание на плацентата. В този случай кръвообращението се забавя или спира. 3. Разкъсване на съдове с прикрепване на обвивката на пъпната връв (вижте Аномалии в развитието на феталното яйце) е патология на прикрепването на пъпната връв (към мембраните, ръба на плацентата). Разрастването на съда може да доведе до разкъсване, най-вероятно по време на амниотомия. 4. Нарушение на плацентарното кръвообращение поради дистрофични промени в кръвоносните съдове: · с прееклампсия · с прекарана бременност. Има процеси на стареене на плацентата - трофични нарушения. Аномалии на родовата дейност - много продължително или бързо раждане, дискоординация на родовата дейност.
ГРУПА 3 - ПРИЧИНИ, СВЪРЗАНИ С ПЛОДА. · Генетични заболявания на новородените. Хемолитичната болест на новороденото е свързана с имунологичен конфликт между майката и детето, започващ в утробата. Сърдечни дефекти. · Други аномалии в развитието. Вътрематочна инфекция. · Интракраниална травма на плода.
4 ГРУПА - единствена причина, характерна само за асфиксия на новородени - частична или пълна обструкция на дихателните пътища.
ПАТОГЕНЕЗА НА ХИПОКСИЯТА НА ПЛОДА. Състои се от различни патофизиологични и биохимични процеси. В плода, в отговор на хипоксично състояние, се увеличава освобождаването на кортикостероиди, броят на циркулиращите еритроцити, BCC се увеличава. На този етап: тахикардия, повишена двигателна активност на плода, повишени дихателни движения на плода, затваряне на глотиса. Вътрематочното дишане е просто екскурзия на гръдния кош - като тренировъчни дихателни движения. Коганарастваща остра или продължаваща хронична хипоксия, виждаме активиране на анаеробна гликолиза. Централизацията на кръвообращението води до влошаване на периферното кръвообращение. Тоест, плодът се стреми да осигури кръв на жизненоважни органи (сърце, мозък), докато в червата, бъбреците, краката се получава хипоксия и оттам освобождаването на мекониум. След това има нарушение на адаптацията - надбъбречната кора е изтощена, клинично това се изразява в брадикардия, аритмия, приглушени сърдечни тонове. Движенията на плода се забавят и в крайна сметка спират. Освен това IOC намалява, настъпва колапс, хиповолемия с образуване на кръвни съсиреци, възникват множество кръвоизливи, т.е. DIC. Следователно причината за кръвоизливи винаги е хипоксичен фон (и при прилагане на форцепс или продължително стоене на главата в една равнина).
Натрупването на въглероден диоксид предизвиква дразнене на дихателния център. Плодът започва да диша през отворения глотис, тоест аспирира всичко, което се изпречи на пътя му: околоплодна течност, слуз, кръв и новородените се раждат с готова ателектаза. Първият дъх на такова дете може да доведе до спонтанен пневмоторакс дори и без никакви външни влияния.
КЛАСИФИКАЦИЯ СПОРЕД КЛИНИЧНИТЕ РАЗПОРЕДБИ. Хипоксия на вътрематочния плод, в зависимост от тежестта: остра и хронична. В зависимост от това дали има клинични признаци на HWP или не, HWP се класифицира на: застрашаващ HWP започващ HWP Застрашаващ HWP е състояние, при което все още няма клинични прояви, но има състояние на майката или плода, което може да доведе до HWP (следносна бременност, аномалии в раждането и др.). началото на хипоксия е състояние с клинични прояви на HWP.
КЛИНИКА. 1. С хипоксияима тахикардия, брадикардия (с по-дълбока GVP), аритмия, заглушени тонове. Нормалната сърдечна честота е 120-160 удара в минута. 2. Появата на мекониум в амниотичната течност. 3. В началото на GWP - повишена честота и интензификация на движенията. С развит GWP - забавяне и забавяне на движенията. Застрашаващият GWP изисква превенция и лечение, което е започнало.
РАННА ДИАГНОСТИКА. 1. Различни тестове (биохимични, функционални, инструментални. 2. Клинични данни - особено сърдечен ритъм. Функционални тестове: Тестът с натоварване се състои в промяна на газовия състав на кръвта и въздуха. Термични тестове: горещ компрес или студ в стомаха. Инжектиране на атропин или окситоцин. Тези тестове ви позволяват да идентифицирате компенсаторните възможности на плода, докато се развие хипоксия. Нестрес тест - реакцията на сърцето на плода към собствените му движения.Обикновено плодът трябва да увеличи сърдечната честота с 10-12 удара в минута.Ако плодът не реагира, следователно, това е хипоксия.Сърдечният ритъм също трябва да реагира на контракция, която може да се изследва с помощта на кардиотокограф: използва се ултразвуков ефект (записва сърдечни удари и контракции), сумира сърдечния ритъм и издава лента. активността на матката (токограма) също се записва рацион - забавяне на сърдечния ритъм по време на контракция Брадикардията рано съвпада с времето на контракция, обикновено се появява във втория етап на раждането, когато главата преминава през тясната част. Късна децелерация - брадикардия след контракция - признак на късна хипоксия. · Електрокардио и фонография на сърцето на плода: много трудно за дешифриране, т.е. необходим е компютър за обработка.
В първия етап на раждането сърдечният ритъм се увеличава в отговор на контракция, във втория период е възможно краткотрайно намаляванесърцебиене, свързано с натискане на главата. При цефално представяне до 80 удара в минута, при седалищно представяне, дори тахикардия до 180 удара в минута може да се счита за нормална, което е свързано с местоположението на главата в долната област.
- Физическа дейност. 5 движения за 30 минути са норма, през 1-ви период - 1-3 движения, във втория период плодът нормално не се движи. · Изследване на амниотичната течност за мекониум - амниоскопия (можете да разберете дали има или няма мекониум) или да оцените изтичащата вода (ако няма мембрани). · Амниоцентезата обикновено се използва за показания на майката или плода: генетична патология, хемолитична болест на новороденото. Пикочният мехур е пробит. Най-често се извършва трансабдоминална амниоцентеза с въвеждане на игла в амниотичната кухина. При амниоцентеза трябва да се изключи местоположението на плацентата по предната стена. Трансвагинална, супрапубисна амниоцентеза се използва главно в ранните етапи. · Определяне на киселинно-алкалния баланс. Може да се направи при изследване на амниотична течност или кръв от предлежание на плода (следователно се прави само при раждане, когато няма балон).
ИЗСЛЕДВАНЕ НА УТЕРО-ПЛАЦЕНТАРНАТА ЦИРКУЛАЦИЯ. 1. Определяне на нивото на плацентарните хормони в урината: може да се съди за състоянието на мачо-плацентарната циркулация и косвено за състоянието на плода. Определяне на естриол, прегнандиол (прогестеронов метаболит), термостабилна алкална фосфатаза в кръвта на майката. 2. Изотопни методи (по-научен метод). 3. Ултразвук: определяне на размера, структурата на плацентата, недохранване при хронична хипоксия.
Профилактиката и лечението се извършват по същите методи.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечението трябва да бъде премахване на причината за хипоксия, както и лечениедиректно хипоксия (лекарствена патогенетична терапия и ранно раждане). ПАТОГЕНЕТИЧНА МЕДИКАМЕНТАЛНА ТЕРАПИЯ: 1гр. 1. Кислородната терапия се извършва с помощта на чист кислород, кислородно-въздушна смес (кислородът е 60%), вдишване за 10-15 минути. 2. Хипербарна оксигенация. Можете дори да раждате в HBO камера.
2 гр. Лекарства, насочени към подобряване на плацентарното кръвообращение. 1. Вазодилататори: еуфилин, трентал, камбанка (последните 2 подобряват реологичните свойства на кръвта като дезагреганти), може да се предпише и реополиглюкин. 2. Естрогени - повишават маточно-плацентарното кръвообращение: естествени естрогени - фоликулин, изкуствени - синестрол. Сигетин е естроген-подобно лекарство. 3. Токолитици - бета-агонисти: партусистен, бриканил, салбутамол, ритодрин, алупент.
3 гр. Средства, които повишават устойчивостта на плода към недостиг на кислород. - антихипоксанти - седуксен, етимизол, натриев оксибутират, буфенин, пирацетам, дроперидол.
4 гр. Лекарства, насочени към подобряване на метаболитните процеси в плода: глюкоза, витамин С, група В, калциев глюконат, калциев хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и др.
5 гр. Средства за борба с метаболитната ацидоза. Натриев бикарбонат за контролиране на киселинно-алкалния баланс, тъй като лесно може да доведе до дисбаланс. Има жени с малка, средна, голяма телесна маса. В зависимост от това се прилага различно количество сода: 100-150-200 ml венозно капково и след това венозно 40 ml 40% глюкоза.
Ранна доставка. Методите зависят от състоянието на тялото на майката. По време на бременност и в перманентния триместър на раждането се използва цезарово сечение, във втория период -акушерски форцепс с главично предлежание, със седалищно предлежание - екстракция на плода от тазовия край.
АСФИКСИЯ НА НОВОРОДЕНОТО - синдром, характеризиращ се с липса на дишане или индивидуална нередовност, неефективна при наличие на сърдечна дейност. Асфиксия - терминът не е много подходящ, тъй като на латински означава "без пулс". Следователно съвременното име за асфиксия на новородени е депресия на новороденото (термин на СЗО). Етиологията и патогенезата са същите като при HSP, тъй като асфиксията започва с HSP (в 70-80% от случаите).
ДИАГНОСТИКА. 1. Оценка на състоянието на новороденото по редица параметри: скалата на Апгар (1910 г., Вирджиния Апгар). Признаци по точкова система 0-1-2: състояние на сърдечен ритъм, дишане, кожа, мускулен тонус, рефлексна възбудимост. Идеалният резултат е 10, нормата е 8-10. Разграничаване на средна (6-5 точки) и тежка (4-1 точки) степен на асфиксия. 0 - точки - това е мъртво раждане. 2. Възможно е визуално да се характеризира асфиксия на новородено: синя асфиксия (6-5 точки), бяла асфиксия (1-4 точки).
ЛЕЧЕНИЕ. Реанимационни мерки. Принципи: Възстановяване на спонтанното адекватно дишане и премахване на хипоксията Елиминиране на нарушенията на централната и периферната хемодинамика Корекция на метаболитни нарушения Корекция на енергийния баланс
ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА РЕАНИМАЦИОННИТЕ МЕРКИ ПРИ АСФИКСИЯ СРЕДНА ТЕЖЕСТ: Дихателна реанимация: · освобождаване на дихателните пътища (изсмукване с круша, електрическо изсмукване). Обикновено в бронхите ембрионалната течност, която се изтласква по време на раждането дихателната реанимация в специална стая се извършва едновременно: затопляне на бебето, механична вентилация (кислородна маска), тъй като дишането с тази тежест е повърхностно, но има. 30-40 вдишвания в минута. В съдовете на пъпната връв се инжектират реанимационни разтвори: глюкоза 10% 5 ml на 1 kg телесно тегло, кокарбоксилаза 8 mg / kg; витамин С 5% 1-2 ml в зависимост от масата; калциев глюконат 1 ml/kg; натриев бикарбонат под контрола на ASC 2-4 ml / kg, етимизол 1,5% 0,3 ml. Ако мерките са неефективни, ние ги разширяваме до обхвата на лечението на тежка асфиксия на новородени.
ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА РЕАНИМАЦИОННИ МЕРКИ ПРИ ТЕЖКА АСФИКСИЯ НА НОВОРОДЕНИ. 1. Възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища. 2. Загряване на детето. 3. Интубацията като дишане е много повърхностна или изобщо липсва. IVL с помощта на дихателни апарати - VITA, VLADA, Johnson and Johnson. 4. Интравенозните препарати, вижте по-горе, добавят към това хидрокортизон 5 mg на kg телесно тегло или преднизолон 1 mg на kg. 5. При неефективност на мерките и при наличие на брадикардия, аритмия, сърдечен арест трябва да се извърши външен масаж на сърцето: ритмичен натиск с показалеца и средния пръст на дясната ръка върху гръдната кост в средната трета (на нивото на зърната) с честота 100-140 пъти в минута, на дълбочина 1-2 см. Ако това е неефективно, интравенозно приложение на адреналин хидрохлорид 0,1 ml на kg тегло. При липса на ефект - интракардиален адреналин. РЕАНИМАЦИЯТА НА НОВОРОДЕНО СЕ СПИРА: 1. ако сърдечната дейност не се възстанови в рамките на 8-10 минути. 2. Сърцебиенето е ефективно, но дишането не се възстановява след 15-20 минути на вентилатор (тъй като ако дишането не се възстанови, тогава има тежка мозъчна лезия). Въпросът е разрешен законово. Всички мерки за реанимация не гарантират срещу развитието на постхипоксични състояния: умствена, физическа изостаналост, детска инвалидност.