Амбулаторно мониториране на артериалното налягане

Съдържание

История на развитието на амбулаторното мониториране на артериалното налягане

Появата на ABPM е свързана с методологични недостатъци на офисното измерване на АН. Един от първите методи е директното интраартериално измерване на кръвното налягане през деня по Оксфордския метод, а през 60-те години на миналия век се появява метод за неинвазивно мониториране на кръвното налягане. ABPM вече се превърна в рутинен метод за потвърждаване на хипертония.

Предимства на амбулаторното проследяване на кръвното налягане

Методическите проблеми в офисното измерване, зависимостта на получените стойности от обстоятелствата и средата, в която се извършва измерването, се коригират с въвеждането на SMAD. Следователно предимството му е ясно - осигурява профил на налягане извън медицинската среда и следователно ви позволява да идентифицирате пациенти, чието налягане е значително различно от така нареченото "офисно" налягане. Тоест, за идентифициране на пациенти:

с хипертония на бяла престилка, когато офисното налягане е високо, но амбулаторното е нормално;
с латентна хипертония - това е, когато кабинетът е нормален, а амбулаторната е висока.

Ако говорим за пациенти, които получават антихипертензивна терапия, тогава могат да се разграничат редица състояния - така наречената неконтролирана хипертония (от английски uncontrolled hypertension). Настоящите европейски насоки за хипертония от 2018 г.:

маскирана неконтролирана хипертония, когато офисното налягане е контролирано и амбулаторно високо;
неконтролирана хипертония на белите престилки, висока офисна и амбулаторно контролирана;
Установена неконтролирана хипертония е, когато както офисното, така и извънболничното кръвно налягане са повишени.

Икономическа ефективност

SMAD показва добресъотношението разходи-ползи, ако подобрената диагностика и целенасоченото лечение се вземат предвид на ниво специализирани услуги, първична медицинска помощ, цялата общност.

Амбулаторно мониториране на артериалното налягане и измерване в офиса

Кръвното налягане (BP) варира през целия ден поради цикъл на почивка и активност, промени в поведението (включително ежедневни дейности и хранене, емоционален стрес и т.н.), промени в околната среда (напр. температура на околната среда, нива на шум и т.н.) и ендогенни циркадни ритми на нервната, ендокринната, ендотелната и сърдечно-съдовата система (напр. нивата на епинефрин и норепинефрин [автономна нервна система) система] или ренин, ангиотензин и алден плазмен остерон [система ренин-ангиотензин-алдостерон]). [3] [4] [5] [6] [7] [8] Освен това, цикличните колебания в кръвното налягане, в комбинация с други явления, например засягащи коагулацията на кръвта, водят до преференциална поява на остри сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) по всяко време на деня, като миокарден инфаркт, сърдечен арест, внезапна смърт, исхемичен или хеморагичен инсулт. [9] [10]

За клинични цели кръвното налягане се измерва, тъй като увреждането, причинено на съдовата стена, е правопропорционално на налягането, поддържано дълго време. По този начин кръвното налягане трябва да се поддържа възможно най-ниско възможно най-дълго, а именно до степента, в която осигурява добро качество на живот и не причинява нежелани странични ефекти, като по този начин се постига превенция на увреждане на таргетните органи (TOM), предотвратявайки повишаване на сърдечно-съдовия риск (CVR). Всяка дефиниция на риск предполага отчитане на времето на експозиция и дефиницията на CVRпоради високо кръвно налягане не е изключение. Следователно, за да се предотврати успешно подобен риск, е необходимо да се вземат предвид както промените, настъпващи през деня, по-специално тези, свързани с активността и съня, така и промените, свързани с промени в начина на живот или терапевтична интервенция. Въпреки познаването на 24-часовата вариабилност на АН, рутинните, обикновено ежедневни, клинични измервания, направени в лекарския кабинет, все още се използват като основа за диагностициране на артериална хипертония (АХ), както и за оценка на ефикасността на лечението и клиничната прогноза. [11] [12]

Офисните единични измервания обаче имат сериозни недостатъци. Те са показателни за състоянието на BP само на малка част от общата 24-часова картина и тези измервания често се влияят от различни обстоятелства в клиниката, причинявайки ефект на пресоване, като например ефекта на бялата престилка [13], което води до стойност, по-висока от действителната стойност. В допълнение измерванията на АН в офиса могат да бъдат свързани с няколко потенциални източника на грешки. [14] Те включват дефекти както в устройството (липса на подходящо валидиране и периодично калибриране, използване на маншети с неподходящи размери), така и в техниката на измерване (липса на подходящо обучение на медицински персонал, закръгляване на последната цифра до 0 или 5). [15] В допълнение, дневната вариабилност на BP, дори сред здрави индивиди, може да бъде толкова голяма, че идентифицирането и правилната класификация на хипертонията е много двусмислена, когато се основава единствено на единични измервания. И накрая, необичайно високи или ниски стойности на АН могат да се появят само в определени моменти в рамките на 24-часов интервал, които не се припокриват с клиничния преглед, както в случая на нощна хипертония.

ИзползванеОборудването за автоматично неинвазивно 24-часово мониториране на кръвното налягане (ABPM) сега компенсира повечето, ако не всички, ограничения на офисното измерване на кръвното налягане. [16] [1] Данните за ABPM осигуряват по-добро характеризиране на BP по време на ежедневни дейности и сън и най-важното е, че резултатите от ABPM са по-силно свързани от офисното BP с POM, CVR и дългосрочна прогноза. [17]

ABPM е особено полезен не само за клинични изпитвания на антихипертензивни средства, но и за индивидуална оценка на пациента, особено като се има предвид времето на прилагане на лекарството (сутрин или преди лягане), рентабилността на режима на лечение по отношение на по-добра превенция на сърдечно-съдови събития. Въпреки това, като ограничение в момента, в допълнение към относително по-високата пазарна цена на 24-часовите монитори в сравнение с конвенционалните глюкомери, се обсъжда и толерантността на пациента към 24-часовото ABPM, свързано главно с нарушаване на нощния сън. [18]

Имайки предвид гореизложеното, ABPM предоставя необходимата, базирана на значително време за измервания, чувствителна информация за най-съвременна индивидуализирана диагностика, оценка на ефективността на лечението и прогнозиране на изхода от ССЗ. [16]

SMAD и SCAD

Сравнително високата цена на устройствата за 24-часово мониториране на АН и самото изследване затрудняват широкото въвеждане на анализа на 24-часовия профил на АН в широката медицинска практика. През последните години обаче на пазара се появиха масово произвеждани и сравнително евтини полуавтоматични апарати за измерване на кръвно налягане.

Възможно ли е да се използват "домакински" устройства за изследване на профила на кръвното налягане ("самонаблюдение" или самоконтрол на кръвното налягане (SCAD))?

1. Само дневният профил на BP може да бъде оценен, така чекак събуждането през нощта за измерване на кръвното налягане неизбежно ще доведе до изкуствено повишаване на налягането и ще изкриви резултатите.

2. Трябва да се предпочитат устройства с автоматично надуване на маншета. Ръчното впръскване на въздух в полуавтоматични устройства може да бъде придружено от временно повишаване на кръвното налягане

3. Уредите за измерване на кръвно налягане на китката и пръста са по-малко точни от тези на рамото. Стойностите на корекцията могат да се различават значително при различните хора (и дори да променят знака), те значително зависят (особено за глюкомери) от тежестта на вазоспастичните прояви.

При използване на "домакински" уреди е необходимо да се вземе предвид, че:

а) дори най-добрите автоматични устройства от този клас не могат да претендират да заменят традиционното измерване на кръвното налягане по метода на Н. С. Коротков за диагностични цели, последният остава единственият официално одобрен метод за диагностициране и оценка на ефекта от лечението;

б) при приблизително 3-7% от сърдечните пациенти, автоматичните измервателни уреди дават стойности на кръвното налягане, които постоянно се различават от традиционната медицинска дефиниция на кръвното налягане с повече от 10 mm Hg. и контролните сравнения при всеки пациент са необходими за правилна ориентация към данните на автоматичните устройства.

Ограничения на метода

Периодични измервания, по време на които пациентът е по-скоро "замръзнал", отколкото "амбулаторен";
Има възможност за неточни показания по време на дейност, а в редица устройства обикновено е невъзможно да се открият измервания на артефакти;
Техниката предявява определени изисквания към пациента, ограничава го и човекът се нуждае от време, за да се адаптира към устройството;
Дискомфортът, особено през нощта, може да накара някои пациенти да откажат повторно наблюдение;
Възпроизводимостта на метода страда, особено когато процедурата не е стандартизирана.

ABPM процедура

Препоръки към пациента

Правилните препоръки към пациента в началото на изследването са основното условие за неговия успех. Пациентът трябва да следва ритъма на ежедневните си дейности, но по време на измерванията, ако е възможно, да остане неподвижен, с отпусната ръка.

Обработка и анализ на резултатите

След края на периода на наблюдение, данните се прехвърлят от монитора към компютъра, редактират се и след това при достатъчна валидност се извършва анализ и формиране на заключение с разпечатан отчет (включително в електронен вид).