Анатомо-физиологични особености на черепа и мозъка при деца
Особеностите на патогенезата, особеностите на клиничните прояви, курса, диагнозата, методите на лечение, както и усложненията и дългосрочните последици от травматичното мозъчно увреждане при деца се определят от анатомичните и физиологични характеристики на детството.
Организмът на детето във всеки период от живота му претърпява непрекъснат процес на функционални и морфологични преустройства на органи и системи, подчинявайки се на специални закономерности на растежа и неравномерното развитие на части от тялото му - глава, торс, крайници. Но въпреки разнообразието от явления, които стоят в основата на развитието на детския организъм като цяло, на черепа и мозъка в частност, има три основни взаимосвързани процеса - растеж, диференциация и оформяне.
Диспропорцията на растежа, особено изразена през първите години от живота на детето, се проявява чрез бързо нарастване на относителното увеличение на обема на главата. Обемът на черепа е средно 375 cm 3 при момчетата и 350 cm 3 при момичетата. През първите 6 месеца от живота той се удвоява (750 cm 3 и 700 cm 3), до състояние на възрастен се увеличава 4 пъти (1500 - 1550 cm 3 и 1350 - 1400 cm 3). Неговата обиколка, равна средно на 34 cm при новородено, достига 46 cm до края на 1-вата година от живота, до 6 години обиколката на главата се увеличава до 51 cm, като се променя само с 5-6 cm.
Корици на черепа
Послойната топография на меките тъкани, покриващи черепния свод, не се различава като такава от тази при възрастни и съдържа няколко слоя: - кожа(Skin),слой от плътна съединителна тъкан(textusConnectivus),апоневроза(Aпоневроза),слой от свободна съединителна тъкан(Lотделяща се съединителна тъкан)и периост(Pericranium).Комбинирането на началните букви дава общоприетото съкращение за меките тъкани на главата -"СКАЛП".Първите три слоя на скалпа са плътно прикрепени един към друг, а периостът към външната повърхност на костта.
Самата кожа се характеризира със слабо развитие на съединителната, еластичната тъкан и мускулните слоеве. Подкожната тъкан при децата е сравнително добре изразена. Артериите на обвивката на главата са тънки, не зейват в случай на нараняване, лесно се свиват поради липсата на съединителнотъканни мостове. Вените също са относително тънки, луменът им е тесен, диаметърът на основния ствол и клоните е почти еднакъв, а венозните анастомози са многобройни. Характеристика на кръвоснабдяването на главата е фактът, че около 20% от сърдечния дебит се изпраща към него. Следователно кървенето от рани по скалпа може да бъде масивно.
Черепът на детето се характеризира с преобладаването на мозъчната част над предната част. При новородени е 8: 1, при възрастни - 2: 1. Основата на черепа е сравнително малка и дълга, а арката му е голяма. Костите на черепния свод, заобикаляйки хрущялния стадий, се развиват според ендемалния тип и са първични. Към момента на раждането на детето процесът на осификация не е завършен, в резултат на което на кръстовището на отделните кости остават участъци от съединителна тъкан, фонтанели. Има нечифтни -преден фонтанел (fonticulus anterior)с форма на диамант, с голяма предно-задна ос. Фонтанелът с размери 2,5–5,0 cm прогресивно намалява до 6-ия месец от живота, когато двете половини на челната кост най-накрая се сливат и изчезва в 80% от случаите до края на втората година от живота.
Задната фонтанела (fonticulus posterior)има триъгълна форма с каудална основа и диаметър 1,0 cm. Този фонтанел обикновено се затваря до момента на раждането. Те са разположени в средната линия. Първият е разположен на кръстопътя на челната и париеталната кост, вторият е в задния край на сагиталния шев между теменната итилни кости. Сдвоени - странични фонтанели, по две от всяка страна, разположени в долните ъгли на париеталните кости. Имаглавна фонтанела- предно-латерална(fonticulus sphenoidalis),на кръстовището на теменната кост с челната, по-голямо крило на основната кост и темпоралната кост, имастоид-задно-латерално (fonticulus mastoideus).Разположен е близо до мастоидния ъгъл на теменните кости, на кръстовището между теменните кости иетални кости, люспите на тилната кост и темпоралната кост.
Мастоидните фонтанели се затварят до втората година от живота, а главните фонтанели се затварят 2-3 месеца след раждането. В допълнение към тези постоянни фонтанели може да има непостоянни фонтанели,допълнителни: надлъжна фонтанелас ромбовидна форма, разположена между две париетални кости на същото разстояние от предната и задната фонтанела;фонтанела на глабелата(назофронтална), разположена между двете половини на челната кост, изчезваща едновременно с образуването на метопичен шев;париетален фонтанелсе наблюдава много рядко и съвпада с теменната кост, разделена на две части; намира се в средната трета на интерпариеталния шев.
Фонтанелите имат голямо функционално значение. Те увеличават "резервното пространство" в черепната кухина с промяна в обема на мозъка при различни патологични състояния. Диплоичните вени и техните анастомози, лишени от клапи, осигуряват безпрепятствен кръвен поток от черепната кухина и в обратната посока, играейки важна роля в кръговото кръвообращение и регулирането на хемодинамиката.
Има пространства за шевове между костите на дъгата; някои от тези пространства са прави тесни, други са по-широки (3-5 mm), покрити с фиброзни мембрани, които по-късно се превръщат в конци. Конците и фонтанелите изчезват в процеса на осификация,винаги започва между вътрешните пластини на съставните костни части на покрива и се появява в следния ред: първо на нивото на надлъжния шев, след това коронален, ламбдоиден и люспест. Костното съединение в люспестите конци обикновено е асиметрично. На черепа на новородено има пет шева; някои от тях имат отличителни черти: а) надлъжният шев(sutura sagittalis)е по-дълъг, отколкото при възрастния.
Започва отчелно-назален шев (sutura frontonasalis),се простира до горния ъгъл на тилната кост и се състои от два сегмента: преден (или средно-фронтален) и заден (или интерпариетален). б)Короналният шев (sutura coronalis)между челната и париеталната кост се пресича с предишния шев по средната линия на нивото на предната фонтанела. в)Ламбдоидният шев (sutura lambdoides)между париеталните кости и люспите на тилната кост пресича надлъжния шев по средната линия на нивото на задната фонтанела. г) и д)Люспестите конци (sutura sguamosa)са разположени между теменните кости и люспите на темпоралната кост.
Предната черепна ямка е сплескана поради недоразвитието на лицевата част на черепа, по-специално на орбитите, сравнително големия размер на етмоидната кост и нейното по-високо положение.
Средната черепна ямка е сравнително по-дълбока и по-широка. Размерите на естествените отвори са относително по-големи, отколкото при възрастните. Турското седло е сплескано. Петралната част на темпоралната кост при децата е недоразвита. Каналът на лицевия нерв е къс и няма костни стени в горната част на пирамидата. Поради липсата на стени на канала е възможно притискане на лицевия нерв от субдурален хематом.
Задната черепна ямка е сплескана при деца. С възрастта обемът му се увеличава, формата на големия тилен отвор се променя от крушовидна иовални до кръгли, както при възрастните. Тилната издатина изпъква назад от 7-годишна възраст, като до 18-годишна възраст придобива заоблена форма.
Черупки на мозъка
Мозъкът е заобиколен от три мембрани (твърда, арахноидна и мека). И трите черупки имат обширни зони на чувствителна инервация, тесни връзки със съдовете на мозъка и системата на цереброспиналната течност, чрез каналите на цереброспиналната течност и периваскуларните пространства, играят важна роля в регулирането на церебралната циркулация и циркулацията на цереброспиналната течност, в контрола на химичния състав на цереброспиналната течност, която е пряка хранителна среда за централната нервна система.
Dura mater encephaliима същата структура като при възрастен и представлява силно съединителнотъканно образувание, в което се различават външната и вътрешната повърхност. Външната му повърхност е грапава, богата на кръвоносни съдове и прилепва директно към костите на черепа, като е техен вътрешен периост. Прониквайки в отворите на черепа, през които излизат нервите, тя ги закопчава под формата на вагина.
С костите на черепния свод твърдата мозъчна обвивка (твърдата мозъчна обвивка) на мозъка е слабо свързана, с изключение на местата, където преминават шевовете.
При деца, преди сливането на фонтанелите, според местоположението им, DM е плътно слят с мембранния череп и е тясно свързан с костите на черепния свод. Площта на неговото съединение в областта на основата на черепа е относително по-голяма и по-силна, отколкото при възрастните. В резултат на това фрактурите на основата на черепа, като правило, са придружени от увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Вътрешната повърхност на твърдата мозъчна обвивка е обърната към мозъка. Тя е гладка и лъскава, покрита с ендотел. Твърдата мозъчна обвивка образува процеси, които се намират между частите на мозъка, като ги разделят един от друг.
По линията на прикрепване на процесите на твърдата мозъчна обвивка в нея се образуват пространства, които имат призматична или триъгълна форма в напречното сечение - синусите или синусите на твърдата мозъчна обвивка (sinus duraematris). Горният надлъжен синус (sinus sagittalis superior) има средна дължина 20 cm и започва на нивото наслепия отвор (foramen cecum), преминава зад средния челен шев, все още отворен, зад предната фонтанела, където има височина 4 mm и ширина 3,5 mm; на нивото на надлъжния шев синусът има еднаква ширина и височина - 7 mm и завършва на нивото на задната фонтанела.
Напречният синус(sinus transversum) пресичаmendosaшева на нивото на мастоидния фонтанел и завършва всигмоидния синус(sinus sigmoideum). Последният е много широк (височина 5 mm, ширина 6 mm), преминава краниално от мастоидната част на темпоралната кост и достига отзад до тилно-мастоидния шев. Между горния петрозален синус и сигмоидния синус има анастомоза под формата на голяма вена, пресичаща средната черепна ямка. Доленнадлъжен синус(sinus sagittalis inferior),директен синус(sinus rectum) икавернозен синус(sinus cavernosus) не представляват характеристики. Между периоста и твърдата мозъчна обвивка е епидуралното пространство (cavum epidurale), а между твърдата мозъчна обвивка и арахноида есубдуралното пространство (cavum subdurale).
Паяжинообразната и меката мембрана на мозъка (arachnoidea encephali et pia mater encephali)са тънки и деликатни. За разлика от твърдата мозъчна обвивка, с възрастта в тях не се наблюдава развитие на еластична тъкан, броят на колагеновите влакна се увеличава. На 4-годишна възраст се появява пигмент в пиа матер.
Интерес представляват свързаните с възрастта характеристики, свързани с ингвиналните гранулации. Последните са израстъци на арахноидната тъкан под формата на кръгли тела, свързващи CSF и венозната система. Израствайки в твърдата мозъчна обвивка, те проникват отвъд нея и се отварят в лумена на разположените наблизо венозни синуси или „кръвни езера“, оставяйки забележими вдлъбнатини, така наречените гранулирани трапчинки(foveolae granulares)върху вътрешната повърхност на костите на черепа на възрастни, които са особено многобройни близо до сагиталния шев на покрива на черепа.
Субдуралното пространство в детството почти не се изразява, субарахноидалното пространство, напротив, е много голямо. Обемът на образуване на CSF варира в рамките на 0,3-0,4 ml / min. и 350-750 мл/ден, много често 500 мл/ден. Количеството цереброспинална течност е 30 cm 3 при бебе, 40-60 cm 3 в предучилищна възраст, 100-140 cm 3 при 8-годишно дете. При възрастни общото количество на CSF е 110-160 ml.
Мозък (енцефалон)
Формата на мозъка е близка до формата на черепа. Теглото на мозъка при новородено е 389 g при момчетата и 355 g при момичетата. До 5-годишна възраст нараства бързо и на 6-годишна възраст е 85 - 90% от крайното тегло, след което се увеличава бавно до 24 - 25 години. Средното му тегло при мъжете е 1375 г, при жените - 1275 г. Всички повърхности на мозъчните полукълба са покрити с наметало(палий),образувано от сивото вещество - кората на главния мозък. Дебелината му е 1,5 - 3,0 мм. Процесът на диференциация на нервните клетки се свежда до растежа на аксоните, тяхната миелинизация, растежа и увеличаването на разклоняването на дендритите, образуването на директни контакти между процесите на нервните клетки (интерневрални синапси). Диференциацията на нервните клетки завършва главно до 3-годишна възраст и до 8-годишна възрастгодини мозъчната кора е подобна по структура на кората на възрастен.
Миелинизацията на нервните пътища се извършва в реда, в който са се развили във филогенезата и има свои собствени модели: миелинизацията на онези системи, които започват да функционират по-рано, завършва първа. Така че двигателните влакна се миелинизират по-рано от сетивните, но в предния мозък сетивните пътища и зони се миелинизират по-рано. Най-интензивната миелинизация настъпва в края на първата - началото на втората година от живота. Като цяло завършва до 3-5 години. Мозъкът при децата е в по-добри условия на кръвоснабдяване, отколкото при възрастните. Това се дължи на богатството на капилярната мрежа. Изтичането на кръв от мозъка при деца от първата година от живота е трудно поради недостатъчното развитие на диплоичните вени, които се образуват след затварянето на фонтанелите.
Децата се характеризират с по-висока пропускливост на кръвно-мозъчната бариера от възрастните. Това създава условия за лесно проникване и натрупване на токсични вещества и метаболити в централната нервна система при различни патологични състояния.
По този начин ориентацията в дадените данни е от голямо практическо значение за оценка на клиничното състояние, разбиране на характеристиките на диагностичните методи, обосноваване на най-рационалните методи и видове лечение на деца в различни периоди на травматично мозъчно заболяване.
Бичков В.А., Манжос П.И., Бачу М. Рафик Х., Городова А.В.