Аускултация и фонокардиография - Физиология, iFREEstore
Фонокардиографията (на гръцки phōnē звук + kardia сърце + graphō пиша, изобразявам) е метод за изследване и диагностика на нарушения на сърцето и неговия клапен апарат, базиран на записване и анализиране на звуци, възникващи при свиване и отпускане на сърцето. Ф. обективизира данните от аускултацията на сърцето, усъвършенства ги с резултатите от анализа на амплитудата и честотата на звуците, измерванията на тяхната продължителност и интервалите между тях. Синхронно с F. регистрацията на електрокардиограмата и сфигмограмата се използва за анализ на фазовата структура на сърдечния цикъл (вж. Поликардиография).
За Ф. се използват специални устройства - фонокардиографи, чиито основни структурни елементи са микрофон, който преобразува звуковите вибрации в електрически; честотни филтри, комбинирани с усилватели на сигнали, идващи от микрофона; записващо устройство, което осигурява запис (с мастило или върху фотохартия) на вибрации до 1000 Hz при скорост на лентовото устройство 50 и 100 mm/s. Използването на различни видове микрофони (линейни, стетоскопски, логаритмични) и лентови филтри дава възможност за откриване на звукови вибрации както в почти пълната и аускултирана, така и в специално избран честотен диапазон за изолиране на диагностично значими звукови феномени. Обикновено записът се извършва едновременно на различни честотни канали на регистратора в ниско-, средно- и високочестотния диапазон синхронно с ЕКГ записа.
В някои случаи за диагностични цели е желателно да се регистрира FCG на височината на дълбоко вдишване, в позицията на пациента от лявата страна, след физическо натоварване, както и преди и след употребата на фармакологични лекарства, като нитроглицерин.
Анализът на звуковите явления, записани на PCG, се извършва във връзка спериоди на систола или диастола, амплитуда, честота, интервали между тях или между записани звукови феномени и зъби на синхронно записана ЕКГ. Шумовете се характеризират и с формата си на ЕКГ, която се формира от криви, които обхващат максималните отклонения на шумовите трептения от изолинията. Такива обозначения на шума в тяхната форма са често срещани, като намаляващи, ромбовидни, вретеновидни, лентовидни. Шумовете могат да граничат с тонове, да бъдат отделени от тях с определен интервал, да заемат само средата на систола или цялата систола (холосистолен шум), да се определят само в началото на диастола (протодиастоличен шум), в средата му (мезодиастоличен шум) или в края преди началото на систола (пресистоличен шум).
Нормалната фонокардиограма при възрастни в по-голямата част от случаите е представена само от два основни сърдечни звука - систолен I тон (с него започва звуковата систола на сърцето) и диастоличен II тон, началото на който съответства на края на систолата и началото на диастолата. Продължителността на акустичната систола (интервалът между началото на I и II тон) зависи от сърдечната честота; в сравнение с QT интервалите на ЕКГ (електрическа систола), той обикновено е по-къс с 0,040,05 s, а при метаболитни нарушения в миокарда може да се удължи. По-рядко се записват непостоянни диастолични (т.е. по време на периода на диастола - между II и I тонове) III и IV тонове (фиг. 2), изключително рядко - други допълнителни тонове. Сърдечните шумове при нормални възрастни обикновено не се чуват и не се записват на FCG както по време на систола между тонове I и II (систоличен шум), така и по време на диастола (диастоличен шум). Въпреки това, понякога, поради някои характеристики на хемодинамиката, при липса на увреждане на сърдечните клапи, има шумове, наречени функционални. Функционален шум при възрастнипочти никога диастолно; функционалният систоличен шум обикновено се характеризира на FCG с колебания с ниска и средна честота (до 200 Hz) и вариабилност в амплитудата, продължителността и формата в различни сърдечни цикли. При FCG при деца често се определя т.нар.
Интензивността на тоновете и сърдечните шумове се определя от амплитудата на съответните им колебания. При анализа на сърдечните тонове голямо значение има и взаимното сравняване на техните амплитуди и измерването на определени интервали. При запис на FCG от точки 1, 2 и 3 (виж фиг. 1), амплитудата на най-големите трептения на първия сърдечен звук обикновено варира от 1025 mm, II тон - 615 mm; съотношението на максималните амплитуди на I и II тон е приблизително 3:2. В точки 4 и 5 интензитетът на I и II тон може да бъде равен, а в някои случаи II тон има по-голяма амплитуда от I тон. Интервалът от началото на вълната Q на ЕКГ до първите трептения на тона I на FCG (интервал на тона QI) обикновено е 0,020,05 s. Честотата на трептене на тона I е в рамките на 30120 Hz,
II тон - 70150 Hz. Общата продължителност на I тон е 0.070.15 s, на II тон - 0.040.12 s. На фонограмата на втория тон обикновено се различават две групи високочестотни трептения с интервал между тях от 0,020,04 s; първият от тях обикновено съответства на удрянето на куспидите на аортната клапа (аортен компонент на втория тон), вторият - на удрянето на куспидите на клапата на белодробния ствол (белодробен компонент на втория тон). Амплитудата на трептенията на третия тон обикновено е 23 mm. Интервал между II и III тон на върхана сърцето обикновено не надвишава 0,15 s (при деца средно 0,13 s). В основата на сърцето - 0,18 s. IV тон започва 0.060.12 s след началото на вълната P на ЕКГ, той е нестабилен по амплитуда (но винаги по-малък от тон II), обикновено представен от едно или две нискочестотни трептения с обща продължителност около 0.03 s; интервалът между IV и I тон е средно 0,06 s.
F. е един от най-информативните неинвазивни методи за диагностициране на клапни сърдечни заболявания, базирани на идентифициране и анализ на характерни промени в сърдечните тонове и особено сърдечни шумове, свързани с органични увреждания на клапите, които се записват при всички видове клапни сърдечни заболявания и във всеки от тях имат характеристики, отразени в FCG (вижте Придобита сърдечна болест). И така, систоличният шум при митрална недостатъчност се слива с отслабен I тон и намалява по природа (фиг. 3), с аортна стеноза често има ромбовидна форма (фиг. 4), с недостатъчност на трикуспидалната клапа - лентова (фиг. 5). Диастолният шум при аортна недостатъчност започва веднага след тон II и обикновено намалява към средата на диастолата, но в някои случаи се открояват прото- и мезодиастолните компоненти на шума (фиг. 6). При митрална стеноза при пациенти със синусов ритъм пресистоличното увеличение на диастоличния шум, което предхожда повишения I тон, е добре разграничено (фиг. 7). Шумовете, дължащи се на органични увреждания на клапите, за разлика от функционалните, са високо- или средночестотни.
F. помага да се обективизират клиничните признаци на хипертония на белодробната циркулация от всякакъв характер (включително с митрална болест на сърцето). С повишаване на налягането в белодробния ствол, увеличаване на амплитудата на белодробниякомпонент на II тон и приближаването му до аортния компонент (при тежка хипертония може да се появи по-рано от аортния компонент).
Времевите координати на белодробния компонент на II тон се използват за изчисляване на изометричната фаза на релаксация на дясната камера, която индиректно определя количеството на кръвното налягане в белодробния ствол (според номограмата на Burstin).
При пациенти с аускултаторно определен три- или четиричленен ритъм на сърдечните тонове, само F. ви позволява надеждно да установите естеството на компонентите на този ритъм. Например, в "ритъма на пъдпъдъка" при пациенти с митрална стеноза, FCG ясно определя тона на отваряне на митралната клапа (фиг. 7); с ритъм на галоп се регистрират патологично повишен III тон и различни варианти на връзката му с IV тон (виж Ритъм на галоп).
Анализът на FCG и заключението за неговите промени са в компетенцията на специалист по функционална диагностика, но окончателната диагностична интерпретация на данните от FCG се дава от лекуващия лекар, който сравнява тези данни с клинични и други специални изследвания.
Аускултация (от латински auscultatio слушане) метод за изследване на вътрешните органи въз основа на слушане на звукови явления, свързани с тяхната дейност
Разграничете аускултацията пряка (незабавна) и непряка (медиирана).
1 Стаята трябва да е тиха и топла.
2 Положението на пациента е по-добро изправено или седнало (при тежки пациенти в легнало положение).
3 Избягвайте да слушате върху повърхността на кожата с косми.
4 Стетоскопът трябва да се притисне плътно с цялата обиколка към кожата на пациента.
5 По време на изследването, в съответствие със задачата, лекарят променя позицията на пациента
6 Необходимо е също така да се регулира дишането на пациента и вв някои случаи му се предлага кашлица.
Точки за аускултация на сърцето (I-V).
I - областта на върховия удар на сърцето (за слушане на митралната клапа);
II - във 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост ("на аортата");
III - във 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост ("на белодробната артерия");
IV - в десния край на гръдната кост в точката на прикрепване към неуксифоидния процес ("на трикуспидалната клапа");
V - в пресечната точка на линията, свързваща точки I и II с левия ръб на гръдната кост (в точката на Botkin-Erb), което приблизително съответства на мястото на закрепване на хрущялите на 3-4-то ребро към левия ръб на гръдната кост.
При практически здрави индивиди при слушане на сърцето обикновено се определят два тона - първи и втори, понякога трети (физиологичен) и дори четвърти
I тон систоличен се чува по-добре на върха на сърцето, състои се от:
1. Предсърдна систола - колебания на стените на предсърдията по време на тяхната систола, при изтласкване на кръвта във вентрикулите. (предсърден компонент).
2. Асинхронно свиване на вентрикулите. Затваряне на митралната и трикуспидалната клапа (клапен компонент).
3. Вибрации на стените на вентрикулите по време на свиването им. (мускулен компонент на тон I).
4. Изгнание. Флуктуации в началните участъци на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв по време на периода на изгнание (съдов компонент на тон I).
Диастоличният тон II се чува най-добре в основата на сърцето и се състои от:
1. Колебания на клапите на полулунната клапна аорта и белодробния ствол по време на тяхното затръшване в началото на диастола (клапен компонент)
2. Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол (съдов компонент)
III тон - причинява се от вибрации на стените на вентрикулите, главно лявата (с бързото им пълнене с кръв в началото на диастола). Тойчува се при директна аускултация на върха на сърцето или малко медиално от него и по-добре в легнало положение на пациента. Този тон е много тих и при липса на достатъчно опит в аускултацията може да не бъде уловен. По-добре се чува при млади хора (в повечето случаи близо до върховия ритъм) IV тон е резултат от колебания в стените на вентрикулите по време на бързото им пълнене в края на диастола поради предсърдно свиване. Рядко се чува.
Промяна в сърдечните тонове
1. Промяна на обема
2. Разделяне и раздвояване на I и II тон
3. Появата на допълнителни тонове
Промяната в силата на тоновете може да се изрази в отслабване или усилване на звучността на един или двата тона.
Отслабването на I тона може да се дължи на:
1. Увреждане на клапите на сърцето, особено на митралната клапа, което води до липса на така наречения период на затворени клапи и намаляване на клапния компонент на първия тон (недостатъчност на митралната клапа).
2. С дифузни лезии на миокарда (миокардит, кардиосклероза, LVH), поради отслабване на мускулния компонент.
Усилването на тона I се дължи на:
Увеличаване на скоростта на вентрикуларното свиване, главно поради скъсяване на диастолата и недостатъчно запълване на вентрикулите (митрална стеноза, екстрасистолия, тахикардия, тиреотоксикоза, сърдечна невроза).
Отслабването на II тон може да се дължи на:
1. Увреждане на клапите на аортата и белодробната артерия в нарушение на тяхното затръшване (недостатъчност на аортната клапа и белодробния ствол)
2. С ниско налягане в големите съдове и намаляване на тяхното кръвоснабдяване (понижаване на кръвното налягане, колапс, стеноза на аортната клапа).
II тон се засилва поради:
Увеличаване на скоростта на "затръшване" на клапите (артериалнихипертония, белодробна хипертония, пулмонално сърце, тиреотоксикоза, сърдечна невроза)
С усилването на II тон се говори за акцент на II тон върху аортата или акцент на II тон върху белодробната артерия.
Разцепване и раздвояване на основните тонове
За раздвоение на тоновете се говори, когато основните им компоненти се уловят отделно (чуват се 2 къси тона, бързо следващи един след друг). Ако разликата във времето на възникване на тези компоненти е незначителна и няма впечатление за раздвоение, говорим за раздвоение на тона. По този начин няма фундаментална качествена разлика между бифуркацията и разделянето на тоновете. Има само някаква количествена разлика: разделянето е началната фаза, а бифуркацията е по-изразена степен на нарушение на единството на тоновете.
Бифуркацията на тоновете се проявява с неедновременното възникване на звуковите компоненти, които съставляват тона, т.е. зависи от асинхронизма в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на AV клапите води до бифуркация на I тон, неедновременното затваряне на полулунните клапи - до бифуркация на II тон.