Азооспермия. Хирургични методи за получаване на сперматозоиди (PESA, TESA, TEFNA, MESA, TESE, m-TESE)

Азооспермия. Хирургични методи за получаване на сперматозоиди (перкутанна епидидимална аспирация на сперма (PESA), перкутанна епидидимална аспирация на сперма (TESA, TEFNA), микрохирургична епидидимална аспирация на сперма (MESA), тестикуларна екстракция на сперма (TESE), микрохирургична тестикуларна аспирация на сперма m -TESE)

Азооспермията е състояние, характеризиращо се с липса на сперматозоиди в еякулата, доказано чрез поредица от спермограми с микроскопско изследване на утайката на еякулата след центрофугиране. Азооспермия се открива при 1% от мъжете. Разпространението на азооспермия сред субфертилните двойки е 5-7%.

Основно има два вида липса на сперматозоиди в еякулата

1. обструктивна или екскреторна азооспермия (ОА)
2. необструктивна или секреторна азооспермия (NOA).

Обструктивната азооспермиясе характеризира със запазена сперматогенеза в тестисите. Причината за липсата на сперматозоиди в еякулата в този случай е нарушение или по-скоро механична блокада на транспортната система на сперматозоидите поради възпалителни процеси, наранявания, усложнения от хирургични интервенции, вродена патология на развитието или ретроградна еякулация (например усложнение след хирургично лечение на ингвинална херния или хидроцеле, вазектомия, вродена двустранна аплазия на vas de ferens (CBAVD - вродено чуждо отсъствие) на семепровода, постинфекциозен епидидимит, травма на тестисите, синдром на Young). В някои случаи обструктивната азооспермия може да се лекува с микрохирургична реконструкция на семепровода, има два вида хирургични интервенции:

• Вазовазостомия
• Вазоепидидимостомия

Според различни източници честотатабременността след реконструктивна хирургия варира от 30 до 50%, което се обяснява с много индивидуални характеристики. Въпреки това, като се има предвид причината, пациентите, включително тези с неоперабилна обструктивна азооспермия, могат да разчитат на почти 100% резултат от получаване на достатъчен брой сперматозоиди като част от микрохирургична манипулация, като първа стъпка от програмата ART (ICSI), следователно оплождане, развитие на ембриона, имплантация, бременност и накрая раждането на здраво дете. Сперматозоидите за ICSI могат да бъдат получени както от тестиса, така и от неговия епидидим, последният е по-предпочитан, тъй като сперматозоидите, получени от епидидима, се характеризират с по-голяма морфологична и функционална зрялост

Необструктивна азооспермия, обратното състояние, характеризиращо се с липса на сперматозоиди в спермата, поради нарушено производство на сперматозоиди от тестисите поради генетични аномалии (например синдром на Klinefelter - XXY, Yq + делеции, други неизвестни генетични нарушения), ятрогенни причини, токсични ефекти, радиация, ендокринни нарушения, крипторхизъм , усукване на тестисите, орхит. Хистологично при необструктивна азооспермия се разграничават следните видове нарушения:

• Клетъчен синдром на Сертоли (аплазия на зародишни клетки), при който сперматогенните клетки напълно отсъстват в семенните тубули.
• спиране на узряването на сперматозоидите, главно на ниво първични сперматоцити.
• тотална склероза или атрофия на семенните тубули.
• хипосперматогенеза с намаляване на интензивността на сперматогенезата. В същото време в повечето тубули мъжките сперматогонии се развиват до зреене на сперматозоиди.

Източникът на сперматозоиди при този типазооспермия може да бъде само тестисите. Но дори и там минимални локални огнища на сперматогенеза могат да бъдат открити само при 50-60% от пациентите.

Хирургични методи за получаване на сперматозоиди

В зависимост от причината за азооспермия се използват различни подходи за получаване на сперма от пациент за интрацитоплазмено инжектиране на сперма като част от програма за ART.

Принеобструктивна азооспермиясперматозоидите могат да бъдат получени само директно от тестиса

• Извличане на сперма от тестиси (TESE)
• Тестикуларна биопсия и перкутанна тестикуларна аспирация с тънка игла (TESA, TEFNA)

Техниката TESA, TEFNA е най-малко травматична, не изисква специално оборудване и микрохирургични умения от оператора, придружена е от по-малко усложнения под формата на нарушения на васкуларизацията и следоперативно възпаление, следователно е логична първа стъпка в опитите за получаване на сперматозоиди от пациенти с необструктивна азооспермия. При неефективност на TESA обемът на хирургическата интервенция логично се разширява до TESE.

В случай наобструктивна азооспермиясперматозоидите могат да бъдат получени, включително от епидидима, следователно, в допълнение към хирургичните методи за получаване на сперматозоиди директно от тестиса, се използват и следните:

• Микрохирургична епидидимална аспирация на сперма (MESA)
• Перкутанна епидидимална аспирация на сперма (PESA).

Техниката PESA е най-малко травматична, не изисква специално оборудване и микрохирургични умения от оператора, следователно е логична първа стъпка в опитите за получаване на зрели сперматозоиди от пациенти с обструктивна азооспермия.

ТЕСЕ(TESE "testicular sperm extraction") - извличане на сперматозоиди от тестикуларна тъкан.

Предложено от Craft et al. и Шойсман и др., 1993 г. Манипулацията се извършва под обща, по-рядко регионална (сениферна тубула) анестезия, като отворена операция на тестиса. Като част от операцията се извършва единична или многократна тестикуларна биопсия от едната, по-често от двете страни. Ефективността на техниката при пациенти с обструктивна азооспермия 100%, с необструктивна азооспермия 50%

micro TESE - микрохирургична екстракция на сперматозоиди от тестиса.Предложено от Schlegel et al. през 1999г Препоръчва се при пациенти с непълен клетъчен синдром на Сертоли, когато има разлики в диаметъра на атрофичните и интактните тубули. Внимателното микроскопско изследване позволява на хирурзите да намерят тестикуларни тубули с най-голям диаметър, които съдържат повече сперматозоиди.

В процеса на манипулация под микроскопски контрол се откриват и изрязват разширени семенни каналчета, в които се осъществява сперматогенезата. Процедурата изисква значителни финансови и времеви разходи и се извършва само от опитен микрохирург. Придружен от по-голяма ефективност, тъй като ви позволява по-често да идентифицирате локуси със запазен сперматогенен епител (Colpi et al. 2009).

TESA (TESA "testicular sperm aspiration") - аспирация на сперматозоиди от тестикуларна тъкан.Предложено от Craft et al., 1997. Манипулацията се извършва под регионална (сениферен тубул), рядко обща анестезия, без дисекция на мембраните (скротум). Като част от операцията сперматозоидите се получават чрез аспирация на тестикуларна тъкан чрез тънка игла, вкарана в тестиса през кожата.

Хирургична техникаСлед адекватна анестезия хирургът държи епидидима и семенния каналшнур между палеца и показалеца. Втората ръка се инжектира със спринцовка или игла тип пеперуда с диаметър 21G, свързана чрез катетър към спринцовка от 20 ml с 0,5 ml разтвор, който симулира средата във фалопиевите тръби на човека, в горния полюс на тестиса, след което иглата се движи леко с шомпол в паренхима на тестисите напред и назад няколко пъти в различни посоки, така че био psy всички условни сегменти на тестисите. След напълване на спринцовката с биопсично съдържание, асистентът поставя скоба върху катетъра, преди да откачи спринцовката, което позволява да не се губи отрицателно налягане в иглата и катетъра. Ако е необходимо, спринцовката се сменя и манипулацията се повтаря. Полученото съдържание се разглежда моментално под увеличен микроскоп за търсене на сперматозоиди. След операцията се прилага натиск върху мястото на аспирацията за няколко минути, студ, мека превръзка и специално бельо за 24 часа

MESA (микрохирургична епидидимална аспирация на сперма) - микрохирургична аспирация на сперматозоиди от епидидимаПредложено от Temple, Smith et al. през 1985 г., началото на използването му за ICSI Tournaye et al. през 1994 г. Манипулацията се извършва под обща, по-рядко регионална (сениферни тубули) анестезия, като отворена хирургична интервенция на тестиса. Като част от операцията се извършва единична или многократна биопсия на епидидима по-често от едната страна.

Техниката отнема време и може да се използва само от опитен микрохирург, в резултат на което отстъпва по популярност на PESA

PESA (PESA "percut aneous epididymal sperm aspiration") - перкутанна аспирация на сперматозоиди от епидидимаПредложено през 1993 г. от Craft et al. Манипулацията се извършва под регионалната (сениферна тубула), по-рядкоанестезия, без дисекция на мембраните (скротума). Като част от операцията сперматозоидите се получават чрез аспириране на течност през тънка игла, вкарана в епидидима през кожата. Успехът на манипулацията до голяма степен зависи от адекватността на изследването на епидидима. Вторият недостатък на подхода е невъзможността да се извърши правилна диагностична ревизия и микрохирургична реконструкция на каналите (Craft I, Bennett V и Nocholson N. Оплождаща способност на тестикуларните сперматозоиди. Lancet 1993; 342: 864.)

Хирургична техникаСлед адекватна анестезия, хирургът държи епидидима между палеца и показалеца. Втората ръка се инжектира с игла тип пеперуда с диаметър 21G в проксималната част на епидидима, спринцовка с 1 ml разтвор, който симулира средата вътре в човешките фалопиеви тръби, внимателно създава отрицателно налягане върху спринцовката. Полученото съдържание се разглежда моментално под увеличен микроскоп за търсене на сперматозоиди. След операцията се прилага натиск върху мястото на аспирацията за няколко минути, студ, мека превръзка и специално бельо за 24 часа

Анализирайки добре известните подходи за хирургично събиране на сперматозоиди в комплекс, като корекция на обструктивна и необструктивна азооспермия, трябва да се отбележи, че в момента няма достатъчно обективни сравнителни изследвания, за да се идентифицират недвусмислено най-оптималните хирургични тактики във всеки конкретен случай. В светлината на това може да се твърди, че трябва да се даде предпочитание на най-малко травматичния и технологично най-простия метод, с възможност за разширяване в оперативни тактики с по-голяма инвазия, ако е необходимо. ТакаTESA (TESA "тестикуларна аспирация на сперма") може да се счита за златен стандарт за необструктивнаазооспермия и PESA (PESA "percut aneous epididymal sperm aspiration") - с обструктивна.

Често сперматозоидите, получени чрез пункция, могат да бъдат криоконсервирани за следващите ICSI цикли. Криоконсервацията на сперма избягва ненужната стимулация на яйчниците и допълнителната хирургична интервенция, ако първият опит за ICSI не е успешен. Интересно, но този подход не е общоприет. Така че в някои клиники е обичайно да се събират свежи сперматозоиди в деня на получаване на яйцеклетки от съпруга, последвано от криоконсервация на останалите сперматозоиди, като опция за безопасност, в случай че следващият опит за тестикуларна биопсия в цикъла на ART е неуспешен. Вторият подход включва получаване на сперматозоиди от тестиса и епидидима предварително, преди пункцията на фоликула, последвано от криоконсервация на целия пул до ден X (ICSI). И двата подхода обаче имат своите предимства и недостатъци.

Ползи от използването на прясна сперма за ICSI

• изключване на фактора загуба на качеството им поради криоконсервация

Ползи от използването на размразена сперма за ICSI

• няма нужда от синхронизиране на манипулации (пробождания на партньори)
• липса на риск от безполезно стимулиране на суперовулация и пункция на фоликули, в случай на неуспех при събирането на сперматозоиди, в условията на отказ на двойката да заеме донорска сперма, което е изключително важно при двойки със секреторна азооспермия.

Алтернативен вариант, който взема предвид повечето от обсъжданите аспекти на ефективността, но не и сложността и цената на лечението, може да бъде подход, който включва наличието на част от криоконсервирани сперматозоиди като резерв, получен преди началото на програмата за АРТ, сдопълнителна процедура за получаване на пресни сперматозоиди в деня на вземане на проби от яйцеклетки от съпруга. Тази тактика може да бъде особено подходяща при двойки, при които вероятността за получаване на пресни сперматозоиди не е очевидна и има повишени изисквания за качеството на получения генетичен материал, например в случай на необструктивна азооспермия (Verheyen et al., 2004). Логично е да се предположи, че при пациенти с чисто обструктивна азооспермия и двата варианта на управление (размразени или пресни сперматозоиди) могат да се използват с приблизително еднаква ефективност, тъй като вероятността за получаване на достатъчен брой сперматозоиди с подходящо качество е постоянно висока (Nicopoulos et al., 2004).

---