Бабак О

Автори:Бабак О.Я.

Нови стандарти за лечение на пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест

В рамките на 14-ия Европейски конгрес по гастроентерология (Берлин, 2006 г.) се проведе симпозиум по проблема с гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) с подкрепата на фармацевтичната компания Astra Zeneca. Терминът "гастроезофагеална рефлуксна болест" се появи сравнително наскоро, в Украйна се използва през последните 15-20 години. Релевантността на проблема до голяма степен се свързва с разпространението на заболяването (10-20% в Западна Европа и Северна Америка, няма точни данни за Украйна), риска от усложнения, полиморфизма на клиничните прояви и трудностите при лечението и профилактиката.

Такава несигурност служи като основа за недостатъчна диагноза и свръхдиагностика, особено за неезофагеални прояви на ГЕРБ. В тази връзка беше създадена международна група за разработване на консенсус - съгласувана дефиниция и класификация на ГЕРБ, която да задоволи пациентите, лекарите, изследователите, статистиците и правителствените регулаторни структури в различни страни по света. Групата включва 44 експерти от 18 държави: Аржентина, Австралия, Белгия, Канада, Китай, Дания, Франция, Германия, Италия, Япония, Мексико, Холандия, Перу, Швеция, Великобритания, Ирландия, Съединените американски щати.

За постигане на консенсус беше приложен модифициран метод на Delphi чрез многократно гласуване. Първоначално работна група от петима експерти извърши систематичен преглед на литературата в три бази данни (Embase, Cochrane trials register, Medline) и предложи набор от твърдения заподробно разглеждане. Две години по-късно тези предложения, допълнени и изменени, бяха подложени на гласуване, предвидени бяха четири кръга на гласуване за одобрението им.

При окончателното гласуване беше използвана скала, включваща шест точки.

Основните консенсусни твърдения са следните.

ГЕРБ се развива, когато рефлуксът на стомашно съдържимо причини неприятни симптоми и/или усложнения.
ГЕРБ има широко разпространение, в различните страни по света нивото на неговото разпространение е различно.
Симптомите, свързани с гастроезофагеалния рефлукс, започват да предизвикват безпокойство, когато влияят неблагоприятно на благосъстоянието и живота на човека.
Симптомите на рефлукс, които не са досадни, не трябва да се диагностицират като ГЕРБ.
В популационни проучвания леките симптоми, появяващи се два или повече дни седмично, или умерените/тежки симптоми, появяващи се повече от един ден седмично, често се считат от пациентите за тревожни.
В клиничната практика пациентът трябва да определи дали симптомите на рефлукс предизвикват безпокойство.
Киселините се определят като усещане за парене в ретростерналната област (зад гръдната кост).
Регургитацията се определя като усещане за връщане на стомашно съдържимо в устата или гърлото.
Киселини и регургитация са характерни симптоми на типичен рефлуксен синдром.
Гастроезофагеалният рефлукс е най-честата причина за киселини.
Киселините могат да имат редица причини, несвързани с рефлукса, и тяхното разпространение е неизвестно.
Типичният рефлуксен синдром може да бъде диагностициран въз основа на характерни симптоми без диагностично изследване.
Неерозивната рефлуксна болест се определя от наличието на смущаващи симптоми, свързани с рефлукса и липсата на увреждане на лигавицата при ендоскопия.
Епигастралната болка може да бъде основният симптом на ГЕРБ.
ГЕРБ често се свързва с нарушения на съня.
Нощните киселини и нарушенията на съня, докладвани от пациенти с ГЕРБ, значително се подобряват с терапия с инхибитори на протонната помпа или след антирефлуксна хирургия.
Упражненията могат да причинят неприятни симптоми на ГЕРБ.
Гръдната болка, неразличима от исхемичната сърдечна болка, често се причинява от ГЕРБ.
Гастроезофагеалният рефлукс причинява епизоди на болка в гърдите, които са подобни на исхемичната сърдечна болка и не са придружени от киселини или регургитация.
Нарушенията на подвижността на хранопровода могат да причинят болка, подобна на исхемичната сърдечна болка чрез механизъм, различен от гастроезофагеалния рефлукс.
Гастроезофагеалният рефлукс причинява болка в гърдите по-често, отколкото нарушенията на подвижността на хранопровода.
Езофагеални усложнения на ГЕРБ: рефлуксен езофагит, кръвоизлив, стриктура на хранопровода, хранопровод на Барет и аденокарцином.
Рефлуксният езофагит се определя ендоскопски при наличие на видимо увреждане на лигавицата на дисталния хранопровод.
При пациенти със синдром на рефлуксен езофагит понякога може да има мукозни лезии.
При повечето пациенти тежестта на рефлуксния езофагит не се променя повече от 20 години.
Въпреки че честотата и интензивността на киселините са свързани с тежестта на увреждането на лигавицата, те не могат да се използват заедно или поотделно заточно прогнозиране на степента на увреждане на лигавицата на пациента.
Стриктурата на хранопровода се определя като постоянно стесняване на лумена на хранопровода поради ГЕРБ.
Характерен симптом на стриктурата е постоянната дисфагия, която причинява безпокойство.
Дисфагията е усещане за затруднено преминаване на храната от устата към стомаха.
Притеснителна дисфагия се диагностицира, когато пациентът съобщава за задържане на храна при преглъщане.
Дисфагията е проблем само при малка част от пациентите с ГЕРБ.
Постоянната, прогресираща или обезпокоителна дисфагия е предупредителен знак за стриктура или рак на хранопровода и налага подробен преглед.
Терминът "хранопровод на Барет" в момента се тълкува по различни начини и му липсва необходимата яснота, за да се обсъди цилиндричната метаплазия на езофагеалната лигавица на пациента.
Нито честотата, нито тежестта на киселините са надеждни предиктори за наличието, вида или степента на езофагеална цилиндрична метаплазия.
Ендоскопски предполагаема езофагеална метаплазия (ESEM) описва ендоскопски находки, които съответстват на хранопровода на Барет преди хистологичното изследване на биопсията.
За да се потвърди ESEM, трябва да се вземат множество биопсии на кратки интервали.
Описанието на ESEM трябва да бъде стандартно.
Ако при хистологично изследване на езофагеалната биопсия се открие колонен епител, това съответства на хранопровода на Барет. Това трябва да показва наличието или отсъствието на метаплазия.чревен тип.
Аденокарциномът на хранопровода е усложнение на ГЕРБ.
Рискът от аденокарцином на хранопровода се увеличава с честотата и продължителността на киселините.
Дълъг сегмент от хранопровода на Барет с метаплазия от чревен тип е най-важният рисков фактор за езофагеален аденокарцином.
Хроничната кашлица, хроничният ларингит и астмата обикновено представляват мултифакторни патологични процеси, докато гастроезофагеалният рефлукс може да бъде утежняващ кофактор.
Гастроезофагеалният рефлукс рядко е единствената причина за хронична кашлица, хроничен ларингит или астма.
Потенциалните причинно-следствени механизми за синдромите на рефлуксна кашлица, рефлуксен ларингит и рефлуксна астма включват директни (аспирационни) и индиректни (медиирани от неврони) ефекти на гастроезофагеалния рефлукс.
Ако липсват киселини или регургитация, необяснимата астма или ларингит е малко вероятно да са свързани с ГЕРБ.
Опитите за медицински и/или хирургични терапии, насочени към облекчаване на предполагаемите синдроми на рефлуксна кашлица, ларингит и астма при лечението на ГЕРБ, са свързани с несигурни и непостоянни ефекти от лечението.
При пациенти с ГЕРБ се увеличава разпространението на ерозии на зъбния емайл, особено на лингвалните и палатиналните повърхности на зъбите.
Остава неясно дали гастроезофагеалният рефлукс е важен причинител или допринасящ фактор в патогенезата на синузит, белодробна фиброза, фарингит или рецидивиращ среден отит.
Остава неясно дали гастроезофагеалният рефлукс играе някаква роля в предизвикването на епизоди на сънна апнея при пациенти с обструктивна сънна апнея.

Трябва да се има предвид сериозен успех на работата на експертитеодобряване на цялостна дефиниция на ГЕРБ. Според тях заболяването трябва да се дефинира като болестна форма, характеризираща се обикновено с наличието на поне два от трите критерия:

разпознаваем етиологичен агент(и);
разпознаваема група признаци и симптоми;
устойчиви анатомични промени.

Редица термини са разгледани, преди да се избере терминът „тревожно“, тъй като той дава доста точно описание на негативните аспекти на симптомите от гледна точка на пациента, може лесно да бъде преведен на други езици и също така взема предвид факта, че симптомите могат да се проявяват по различен начин при различните пациенти. Панелът се съгласи, че характерните симптоми на ГЕРБ са ретростернално (ретростернално) парене (често наричано киселини) и регургитация (оригване), най-честата проява на увреждане на хранопровода, рефлуксен езофагит. Трябва да се отбележи също така, че дефиницията е създадена така, че при идентифициране на случаи на ГЕРБ да може да се прилага към асимптоматични пациенти с усложнения като хранопровода на Барет, както и че няма да зависи от методите, използвани за поставяне на диагнозата. Например, дадено заболяване може да бъде диагностицирано въз основа само на типични симптоми или на изследвания, които потвърждават стомашен рефлукс (напр. чрез pH) или незабавни ефекти на рефлукса (чрез ендоскопия), както и езофагеална морфология (чрез хистология, електронна микроскопия) при наличие на типични или атипични симптоми или усложнения. Новата дефиниция също така отразява факта, че симптоматичният рефлукс може да бъде леко кисел или газообразен и т.н.пациентите също отговарят на описанието на случая на ГЕРБ.

Експертите представиха и концептуална промяна в класификацията на свързаните с ГЕРБ прояви на заболяването. Тяхната същност е, че класификацията се представя като комплекс от синдроми, докато синдромът се определя като набор от симптоми и признаци, свързани с всякакви болестни процеси, които съставляват картината на болестта. При предварителното гласуване дефиницията на синдрома и базираният на синдром подход за дефиниране на ГЕРБ получиха над 90% положителни гласове. Признато е като клинична възможност, че може да има различни начини за откриване на ГЕРБ при пациенти.

Експертите разделят проявите на ГЕРБ на езофагеални и екстраезофагеални синдроми. Неизследваните пациенти, които имат езофагеални симптоми, но нямат увреждане на хранопровода, се считат за имащи езофагеални симптоматични синдроми. Счита се, че пациентите, които имат лезии, имат езофагеални синдроми с лезии на хранопровода. Обосновката за тази терминология е, че клиницистите трябва да дефинират и класифицират пациентите въз основа на различни количества информация. Например, много пациенти, които са диагностицирани с ГЕРБ, не се подлагат на ендоскопия, а тези, които го правят, нямат никакви аномалии.

Обръща се внимание на много важната за практикуващите лекари теза, че симптоми на рефлукс, които не предизвикват безпокойство, не трябва да се диагностицират като ГЕРБ. В същото време трябва да се помни, че пациентите могат да бъдат асимптоматични и все още да имат скрити усложнения, като рефлуксен езофагит или хранопровод на Барет, които отговарят на диагностичните критерии за ГЕРБ.