Цитологично изследване при заболявания на дихателната система
ПОЛУЧАВАНЕ И ОБРАБОТКА НА МАТЕРИАЛ ЗА ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ В зависимост от характеристиките на лезията на горните дихателни пътища се използват четкови изстъргвания от повърхността на лезията на носната кухина, фаринкса, ларинкса, трахеята, промиване с физиологичен разтвор, аспирационна пункция с тънка игла.
Основните методи за цитологична диагностика при белодробни заболявания • Изследване на бронхоскопски материал (отпечатъци от биопсия на отстранен тумор или парче тъкан, изстъргване с четка, аспирация на бронхиален секрет, трансбронхиална аспирационна пункция с тънка игла, бронхоалвеоларен лаваж). • Материал, получен чрез катетеризация на бронха без бронхоскопия. • Изследване на храчки. • Трансторакална аспирация с тънка игла. • Материал, получен от медиастиноскопия, торакоскопия. • Материалът, получен по време на операцията. • Материал от извънбелодробни лезии (лимфни възли, излив).
В клиниката основната група се състои от пациенти, при които радиографски се определят фокални промени в централната или периферната локализация в белите дробове.
На пациентите се показва бронхоскопия, така че е препоръчително да се започне цитологично изследване с изследване на бронхоскопския материал, въпреки че в рутинната практика често се използват многократни цитологични изследвания на храчки. Поради факта, че клетките в храчките често са подложени на дегенеративни промени, интерпретацията на клетъчния състав при цитологично изследване на храчки може да бъде трудна, поради което методът се използва главно като скрининг при липса на данни за злокачествено увреждане, както и при предполагаема диагноза на тумор при тежки, изтощени пациенти. По принцип в специализираните отделения на торакалния профил се дава предпочитание на цялостнияизползването на инструментални методи за получаване на материал за цитологично изследване, предимно по време на бронхоскопия.
По този начин, по време на бронхоскопия, в случаи на директни признаци на увреждане на главния, междинен, лобарен бронх, се извършва биопсия с подготовката на отпечатъци от всички повърхности на биопсираното парче тъкан; при увреждане на сегментни и по-малки бронхи допълнително се получава изстъргване с четка и аспират от бронхиален секрет; в случай на периферна лезия се извършва катетеризация на съответния бронх за получаване на аспират (три проби).
При индиректни признаци на перибронхиални лезии в главните и междинните бронхи се извършва изстъргване с четка, аспирация на бронхиален секрет и трансбронхиална аспирационна пункция с тънка игла (според показанията) и след това биопсия на парче тъкан с подготовката на отпечатъци.
Показания за субкаринална аспирационна пункция с тънка игла са признаци на увреждане на паратрахеалните и бифуркационни лимфни възли, разкрити чрез радиация и / или ендоскопски методи.
Ефективността на изследването на биопсирана част от тъканта и нейните отпечатъци намалява, тъй като засегнатата област на бронха се отдалечава от бифуркацията на трахеята, докато ефективността на цитологичното изследване на остъргванията с четка и аспират от бронхиални секрети се увеличава.
При централна локализация на лезията, в случай на отрицателен резултат от изследването на бронхоскопски материал, пациентът се подлага на петкратно цитологично изследване на храчки (спонтанно или индуцирано). Ако е необходимо да се извърши след бронхоскопия, трябва да се изключи възможността за погрешно тълкуване на реактивни промени в бронхиалния епител, свързани с травматизация на бронхиалната лигавица.
Защотоцитологично изследване на храчки е допустимо не по-рано от един ден след предишната манипулация.
Ако резултатът от изследването на бронхоскопски материал, включително аспират, получен по време на катетеризация на периферния бронх, е отрицателен, след 1-2 дни катетеризацията на бронха се повтаря под местна анестезия без бронхоскопия; ако се окаже неуспешно, е показана трансторакална аспирационна пункция с тънка игла, а при противопоказания на пациента се предписва петкратно цитологично изследване на храчки.
Ако на етапа на изследване пациентът има признаци на разпространение на процеса (тумор) извън белия дроб, цитологичното изследване започва с изследване на материал от извънбелодробни огнища: пунктати на лимфните възли, плеврална, асцитна течност, материал от стернална пункция (по показания) и др.
Бронхоалвеоларен лаважВ групата пациенти с дифузни и дисеминирани белодробни лезии основният метод за цитологична диагностика е изследването на бронхоалвеоларен лаваж. Показан е при алвеолит, белодробна протеиноза и други нетуморни лезии като диагностична и терапевтична манипулация.
Материалът се взема чрез фибробронхоскопия под обща анестезия. Чрез доближаване на тръбата на бронхоскопа до устието на сегментния или субсегментния бронх, изотоничен физиологичен разтвор, затоплен до 38 ° C с рН 7,2-7,4, се инжектира в бронха със спринцовка (обем 20 ml), който след това се аспирира (лаваж). Процедурата се повтаря 5-6 пъти, като всяка порция лаваж се събира в отделен съд от силиконизирано стъкло или пластмаса (за да се предотврати залепването на елементите на макрофагите по стените). С изключение на първата порция, която обикновено съдържа обилна смес от слуз и бронхиални епителни клетки, останалите порции лаваж в ледбанята се изпраща в лабораторията.
Първият етап от изследването е изследването на нативния материал на бронхоалвеоларния лаваж. След измерване на количеството доставен лаваж, той се филтрира и използва за определяне на броя на клетките и жизнеспособността на макрофагите. Останалата част от материала се центрофугира за 10 минути при 1500 rpm и се приготвят намазки от утайката от центрофугата. Преброяването на клетките се извършва в камера на Fuchs-Rosenthal.
За ядрено оцветяване се използва стандартна техника, както при преброяването на кръвните левкоцити в камерата или неоцветените клетки, подобно на преброяването на клетките в цереброспиналната течност. Оценете броя на клетките в 1 ml лаваж и общия брой клетки в цялата получена порция; освен това се определят преобладаващите клетки (макрофаги, лимфоцити, неутрофили). При преобладаване на лимфоцити се извършват имунологични изследвания, макрофаги - цитохимични и електронномикроскопски изследвания. За да се оцени жизнеспособността на макрофагите, 5 капки филтриран лаваж се поставят върху часовниково стъкло и се добавя 1 капка 1% разтвор на трипаново синьо, приготвен в изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Жизнеспособните клетки също се преброяват в камера на Fuchs-Rosenthal, като се има предвид, че в мъртвите клетки ядрото се оцветява в синьо-виолетово, но не се оцветява в живите клетки. Анализирайте 100 клетки. Обикновено при практически здрави хора жизнеспособността на макрофагите е 90-95%, намалявайки при някои заболявания.
Ако бронхоалвеоларният лаваж не се изследва незабавно, лаважът трябва да се съхранява в ледена баня с 50 ml разтвор на Ханк (рН = 7,2-7,4), за да се поддържа жизнеспособността на клетките. Намазки от утайката от бронхоалвеоларен лаваж се изсушават на въздух и се оцветяват за 5-7 минути по метода на Романовски-Гимза, Лейшман, Папенхайм. С цитологичниизследването на намазките определя процента на различни клетки (цитограма), брои в 200 клетки. При значителни разлики в показателите в първата и втората стотина клетки, броенето продължава (до 300-500 клетки). Голяма смес от еритроцити и бронхиални епителни клетки (те не се вземат предвид при преброяване) определя неподходящостта на бронхоалвеоларния лаваж за изследване.
При здрави хора по-голямата част от клетките в бронхоалвеоларния лаваж са алвеоларни макрофаги (85-90%); обикновено има единични неутрофили (0-2%) и малък брой лимфоцити (7-12%); при пушачите броят на неутрофилите може да достигне 4-5%. При различни белодробни заболявания, в допълнение към промяната на съотношенията между основните клетки на бронхоалвеоларния лаваж, се откриват и други клетъчни елементи: еозинофили, плазмени клетки, мастоцити (лаброцити).
Според състава на клетките се разграничават няколко варианта на бронхоалвеоларен лаваж: • лимфоцитно-макрофагиален (саркоидоза, туберкулоза, екзогенен алергичен алвеолит, алвеоларна протеиноза, пневмокониоза, колагенови заболявания); • неутрофил-макрофаг (идиопатичен фиброзиращ алвеолит, грануломатоза на Вегенер, колагеноза, пневмокониоза, инфекциозни заболявания, включително туберкулоза); • увеличаване на броя на еозинофилите (екзогенен алергичен алвеолит, бронхиална астма, аспергилоза, еозинофилна пневмония, лекарствена алергия); • макрофагален вариант (при здрави хора, често при пушачи, както и при различни белодробни заболявания).
Бронхоалвеоларен лаваж помага да се разграничат доминираните от лимфоцити лезии (саркоидоза, пневмония на свръхчувствителност, включително лекарствени реакции, берилиоза) от заболявания, доминирани от неутрофили или макрофаги (идиопатичнафиброзиращ алвеолит, хистиоцитоза X). Наличието на хемосидерофаги позволява да се диагностицира "тих" белодробен кръвоизлив (с изключение на острата фаза).
В зависимост от фазата и тежестта на процеса при едно и също заболяване бронхоалвеоларният лаваж може да бъде лимфоцитен или макрофагален; напротив, при различни заболявания понякога се определя подобна картина на цитограмата. В тези случаи за установяване на диагнозата е необходимо да се използват допълнителни методи (културално изследване - инокулация, оцветяване за Mycobacterium tuberculosis, цитохимични реакции, при комплексни наблюдения - електронна микроскопия).
С бронхоалвеоларен лаваж е възможно идентифицирането на гъбички, пневмоцисти и вируси. Може да се използва за диагностициране на опортюнистична инфекция при имунокомпрометирани пациенти (със СПИН и трансплантация на органи), интерстициални белодробни лезии, грануломатоза, свръхчувствителна пневмония, лекарствено индуцирана белодробна токсичност, азбестоза, което прави този метод особено важен в съвременните условия. Изследване на бронхоалвеоларен лаваж се използва за оценка на отхвърлянето на присадката. Индикаторите за диагностициране на периферен рак на белия дроб при използването му са близки до стойностите при изследване на бронхоскопски материал (68,6% от случаите). При липса на морфологична диагноза се извършват цитологични и хистологични изследвания по време на торакомедиастиноскопия, торакотомия.