Диагностични методи за изследване и оценка
Видео: Съвременни образни техники при стадиране на колоректален рак и оценка на лечението
| полиурия |
| Причини за полиурия |
| История и физикален преглед на полиурия |
| Диагностични методи за изследване и оценка |
За лабораторно изследване на пациент с полиурия е необходим само малък набор от рутинни изследвания на кръв и урина. С малки изключения, окончателна диагноза при пациент с полиурия може да се постави чрез внимателно изследване на клиничните находки, заедно с адекватна интерпретация на лабораторните резултати. Понякога е необходимо да се направи тест за дехидратация през нощта, за да се определи съдържанието на ADH в кръвната плазма.
Глюкозурията при пациент с полиурия (със или без кетонурия) показва хипергликемия и осмотична диуреза. Протеинурията и наличието на тубулни клетки или големи гранулирани отливки в урината са показателни за паренхимно бъбречно заболяване. Въпреки това, основната стойност на анализа на урината при пациент с полиурия е да се определи нейната относителна плътност и индекс на осмоларитет. Връзката между осмоларитета на урината и нейната относителна плътност е показана на фиг. 1. Осмоларитет на урината от 300 mosm/kg (съответстващ приблизително на 0,3 osm/l), което всъщност показва изотоничността на урината спрямо кръвната плазма, означава липса на концентрация на гломерулен филтрат и съответства на относителна плътност на урината 1010. Молекулното тегло на глюкозата (180) е по-високо от осмотично активните вещества, съдържащи се в нормалната урина (урея - 60). , натриев хлорид - 58) - следователно при пациенти с глюкозурия на всички нива на измерванеосмоларността на урината ще съответства на по-високи стойности на относителна плътност по отношение на нормата (измерена с помощта на хигрометър). На практика не винаги е необходимо да се измерва осмоларитета на урината.
В повечето случаи на полиурия диагнозата може да се постави с подходяща интерпретация на резултатите от определянето на относителната плътност на урината, особено ако се определя с помощта на рефрактометър.
Видео: Морфологично изследване на трепанобиопсия: възможности и изисквания за оценка на материала
Относителна гравитация на урината, по-голяма от 1012 (осмоларитет на урината над 300 mosm/ден) при пациенти с полиурия е показател за висока екскреция на сол, както се случва при полиурия, дължаща се на инфузия на физиологични разтвори (нормален физиологичен разтвор или тотални течности за парентерално хранене), осмотична диуреза, употреба на диуретици, кистозни лезии на бъбречната медула или възстановяване от тубулен некро sis или двустранна бъбречна обструкция. Относителна плътност на урината под 1005 (осмоларитет на урината под 150 mosm/kg) при пациент с полиурия означава действителна липса на секреция на ADH, което се наблюдава при пълна неврогенна ND, първична полидипсия и при кърмачета с вродена нефрогенна ND. Относителната плътност на урината, варираща от 1005 до 1012 (осмоларитет на урината в диапазона от 200-300 mosm / kg), може да се наблюдава при полиурия от всякаква етиология.
Необходими изследвания е определениетокръвни нива на натрий, калий, хлор, общ CO2, уреен азот, креатинин, глюкоза, калций, както и плазмен осмоларитет. При липса на рентгеноконтрастни вещества, манитол, етилов и метилов алкохол, както и етиленгликол в кръвта, осмоларността на кръвната плазма може да се определи по следната формула:
Плазмен осмоларитет = 2(Na+) + урея азот глюкоза / 2,8 + глюкоза / 18
Осмоларитетът се измерва в mosm/kg, концентрацията - натрий в meq/l, карбамиден азот и глюкоза - в mg%. Стойностите на осмоларитета, изчислени по този начин, обикновено се различават от тези, измерени с 10-15 mosm/kg.
Ако плазменият осмоларитет на пациент с полиурия е нормален, това означава, че той е поддържал адекватно усещане за жажда и има достъп до вода. Нормалните стойности на плазмения осмоларитет са с малка диагностична стойност, ако измереният осмоларитет не надвишава изчисления, което се случва, когато причината за полиурия е наличието на неизвестно вещество в кръвта.
Хипоосмоларността на кръвната плазма при пациент с полиурия означава разреждане на телесните течности в резултат на въвеждане или задържане на вода. Откриването на хипоосмоларитета на плазмата е от ценна диагностична стойност, тъй като този факт стеснява списъка на възможните причини за полиурия до две състояния: първична полидипсия и ятрогенна водна интоксикация. В допълнение към изчисляването на осмоларитета на кръвната плазма, определянето на съдържанието на електролити в нея ни позволява да идентифицираме хипокалиемия и хиперкалцемия като възможни причини за полиурия. Определянето на концентрацията на серумния креатинин трябва да се извърши при всички пациенти с полиурия, за да се оцени бъбречната функция.
НОЩЕН ТЕСТ ЗА ДЕХИДРАТАЦИЯ
На практика тестът за дехидратация може да се проведе в амбулаторни условия.клиника или отделение, ако обемът на отделената урина е по-малък от 4-5 l / ден. Безводната диета започва в 20:00 часа на първия ден; от 8 часа сутринта на следващия ден (12 часа по-късно) се събират проби от урина на всеки час, за да се определи нейната относителна плътност. При пациенти с тежка полиурия (диуреза повече от 5 l / ден) трябва да се провежда дехидратационен тест през нощта в болнични условия и е по-добре да се започне сутрин, а не вечер. Извършват се чести измервания на кръвното налягане, сърдечната честота и телесното тегло. Не трябва да се допуска загуба на повече от 3% от телесното тегло (което е показател за количеството изгубена течност). След като относителната плътност на урината достигне своите максимални стойности, се вземат проби от кръв и урина за определяне на техния осмоларитет и се инжектират подкожно 5 единици водоразтворим вазопресин. След 1 час урината се събира отново, за да се определи нейният осмоларитет. Недостатъчното повишаване на осмоларитета или относителната плътност на урината, въпреки загубата на телесно тегло с 3% или обратно пропорционално на намаляването на телесното тегло, повишаването на плазмения осмоларитет се счита за патологично, което показва увреждане на хипоталамо-хипофизно-бъбречната система.
Нефрогенен ND. Както беше обсъдено по-рано, с изключение на случаите на вродена патология, повечето пациенти с нефрогенен ND имат умерено увреждане на бъбречната концентрационна функция и запазват способността си да повишават осмоларитета на урината до стойности, надвишаващи осмоларитета на плазмата. Въвеждането на ADH не води до по-нататъшно повишаване на концентрацията на урина, което прави възможно диференцирането на това състояние на частична неврогенна ND. най-многобройнитеподгрупа от пациенти с нефрогенен ND са тези с тубулоинтерстициална бъбречна болест, диагноза, която става ясна след изследване на уринния седимент и определяне на серумния креатинин и електролити. За потвърждаване на диагнозата нефрогенна ND при тези пациенти обикновено не е необходимо да се извършва тест за дехидратация.
Осмотична диуреза. Тъй като състоянията, водещи до осмотична диуреза, обикновено се диагностицират лесно (диабетна хипергликемия и продължителна употреба на манитол), рядко се провежда тест за дехидратация при тях. За осмотичната диуреза са характерни стойностите на осмоларитета на урината, близки до осмоларитета на кръвната плазма (обикновено в диапазона 310-340 mosm / kg) - по време на теста за дехидратация осмоларитетът на урината леко се увеличава или не се променя и след въвеждането на ADH вече не се увеличава.
Солна диуреза в резултат на бъбречно заболяване или употреба на диуретици. При пациенти със солена диуреза обикновено не е необходимо да се провежда тест за дехидратация, тъй като диагнозата обикновено се поставя лесно въз основа на клинични находки, резултати от изследване на уринарния седимент и определяне на концентрацията на серумния креатинин. Може да се предположи, че след теста за дехидратация и прилагането на ADH, осмоларитетът на урината при тези пациенти или не се променя изобщо, или леко се повишава.
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЪДЪРЖАНИЕТО НА ADH (ВАЗОПРЕСИН) В КРЪВНАТА ПЛАЗМА
Възможно е директно измерване на плазмените нива на ADH с помощта на радиоимуноанализ, който използва антитела срещу активния човешки ADH.
Ориз. 6.Връзка между плазмения GDP, плазмения осмоларитет и осмоларитета на урината при нормални възрастни на различни етапихидратация и при пациенти с полиурия поради различни нарушения (вижте текста) Плътни кръгове — нормално (n=25) — квадрати — първична полидипсия (n=2) — триъгълници — нефрогенен безвкусен диабет — кръгове с точки — неврогенен безвкусен диабет (n=8).
Въпреки факта, че тази техника в момента не се прилага в повечето клинични биохимични лаборатории, вероятно е тя да бъде широко използвана в близко бъдеще. Освен това резултатите от предварителната употреба показват, че комбинацията от тази техника с тест за дехидратация позволява по-точна класификация на пациенти с полиурия.