Дифузна токсична гуша (DTG)
Дифузната токсична гуша е доста широко разпространено заболяване, което се среща навсякъде и е един от основните проблеми на съвременната ендокринология. Тежестта на клиничното протичане, такива сериозни усложнения като развитието на "тиреотоксично сърце", тиреотоксична криза, кахексия и цироза на черния дроб, с ненавременна диагноза, определят прогнозата на заболяването и могат да доведат до фатален изход. Актуалността на темата се обяснява и с факта, че през последните години се е увеличил броят на пациентите, страдащи от това заболяване в напреднала възраст. Трудностите са при диагностицирането на хипертиреоидизъм при възрастните хора, тъй като (за разлика от младите хора) той няма ясно изразени прояви, има „прикрит“ характер, но е придружен от развитие на усложнения, засягащи мозъка (енцефалопатия), сърцето (предсърдно мъждене, ранно развитие на сърдечно-съдова недостатъчност), скелета (развитие на остеопороза като причина за фрактура на бедрената кост).
Като се има предвид DTG като автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, трябва да се помни, че през последните години зачестиха случаите на комбинирания му курс с автоимунен тиреоидит. Това утежнява протичането и на двата процеса, изравнява характерната картина на заболяванията и изисква диференциран подход към лечението във всеки конкретен случай. Горните точки определят важността на разглежданата тема.
II.Цели на лекцията:
Цели на обучението:
1. Имате представа за разпространението на DTG в различните възрастови периоди α-1
2. Познаване на етиологията и патогенезата на DTG α-2
3. Да научи студентите да познават клиничната картина на типичен DTG α-2
4. Да научи студентите за характеристиките на хода на DTG в детска възраст, при мъже, в напреднала възраст, при централни форми на тиреотоксикоза α-2
5. Познайте клиниката на тиреотоксичната криза α-2
6. Познайте характеристиките на хода на ендокринната офталмопатия α-2
7. Познавайте лабораторните и инструменталните методи за диагностициране на DTG и токсичен аденом на щитовидната жлеза α-2
8. Да научи студентите на елементите на диференциалната диагноза на DTG с други синдромоподобни заболявания α-2
9. Познайте основните методи за лечение на DTG и отстраняване на пациента от тиреотоксичната криза α-2
10. Познаване на основните принципи на лечение на ендокринна автоимунна офталмопатия α-2
1. Да се формират деонтологични представи при работа с пациенти, страдащи от ДТГ;
2. На материала на изучаваната тема, развийте чувство за отговорност за навременността и правилността на професионалните действия;
3. Да се формира представа за основите на психотерапевтичния подход към пациентите;
4. Формирайте представа за медицинската етика.
III. План и организационна структура на лекцията:
1. М. И. Балаболкин. Ендокринология. - М., 1998.
2. В. В. Потемкин. Ендокринология. - М., 1999.
3. Ендокринология. P.M.Bodnar, O.M.Pristupyuk, O.V.Shcherbak и др. / Ед. проф. П.М.Боднар. - Киев: Здрав. - 2002. - 512 с.
а)за тази лекция:
1. Как се осъществява синтеза на тиреоидни хормони?
2. Какъв е механизмът на действие на тиреоидните хормони?
б)по темата на следващата лекция:„Хипотиреоидизъм. Тиреоидит":
1. Какви метаболитни нарушения възникват при хипофункция на щитовидната жлеза?
2. Какво е влиянието на тиреоидните хормони върху метаболитните процеси?
3. Каква е причината за многократното увеличаване на броя на пациентите с автоимунен тиреоидит?
4. Какви признаци индиректно показват вроден хипотиреоидизъм?
5. Обърнете внимание наособености на лечението на пациенти с хипотиреоидизъм в напреднала възраст.
6. Какви имуномодулатори познавате?
IV.Текст на лекцията:
Дифузната токсична гуша е генетично обусловено автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, характеризиращо се с нейното дифузно увеличение и хиперфункция, както и с токсични промени в органите и системите поради хиперпродукция на тиреоидни хормони.
Ролята на психическата травма в развитието на DTG е посочена за първи път от S.P. Botkin (през 1884 г.), а през 1986 г. Moebius обяснява появата на това заболяване с повишена функция на щитовидната жлеза. В съответствие със старите класификации се нарича по различен начин (екзофталмична гуша, екзофталмична кахексия, хипертиреоидизъм, хипертиреоидизъм); в момента в някои страни има различни имена:Базедова болест, болест на Гревс, по-често -дифузна токсична гуша, тиреотоксикоза. Името най-пълно отразява патофизиологичната същност на заболяването - дифузна токсична гуша.
Етиология, патогенеза
Появата на заболяването до голяма степен зависи от наследствените генетични фактори, т.е. DTG се счита за автоимунно заболяване, предразположението към което е свързано с носителството на определени антигени на хистосъвместимост. Най-често развитието на DTG се свързва с носителството на HLA антигени - B8, DR 3, DW 3. Същите антигени се срещат по-често, отколкото в средната популация при роднини на пациенти с DTG. Неговият наследствен характер се потвърждава и от факта, че в 15% от случаите заболяването е открито и при роднини на пациенти; 50% от роднините в кръвта определят антитироидни антитела; автоимунен тиреоидит, DTG и хипотиреоидизъм се срещат в едни и същи семейства.
Генетичните изследвания показват, че акоединият от монозиготните близнаци е болен от DTG, тогава за другия рискът от заболяването е 60%, а в случаите на дизиготни двойки този риск е само 9%. Сред членовете на семейството на пациент с DTG има висока честота на други автоимунни заболявания (витилиго, захарен диабет тип 1, пернициозна анемия, болест на Адисон и др.).
Развитието на DTG се предхожда от настинки, инфекциозни заболявания, остри и хронични психични травми, различни форми на енцефалит, менингоенцефалит, черепно-мозъчна травма. Несъмнено голямо значение имат повторният грип, тонзилит, хроничен тонзилит. От 34 до 100% от пациентите с DTG страдат от тонзилит. Развитието на заболяването при жените се влияе от функционалното състояние на половите жлези: често се появява по време на пубертета, по време на бременност, след раждане, в менопаузата.
Понастоящем DTG се счита за органоспецифично заболяване с вроден дефект в имунологичното наблюдение. Основният дестабилизиращ фактор в генезата на автоимунните заболявания е дефект в супресорните Т-лимфоцити, докато гама-интерферонът, произведен локално от интратироидни Т-лимфоцити по време на вирусна инфекция или други фактори (например лимфокини), причиняват експресията на HLA DR антигени на повърхността на клетките на фоликуларния епител на щитовидната жлеза, които служат като тригер за автоимунни процес.
Според теорията за „забранения клонинг“ в ембрионалния период всеки човек има идентични клонове на клетки, които са способни да образуват антитела срещу нормалните клетки. Тези клонове се унищожават в ембрионалния период, но могат да оцелеят, вероятно в резултат на дефект или дефицит на Т-супресорни лимфоцити. Оцелелите Т-лимфоцити - помощници, сенсибилизирани към тиреоидни антигени, взаимодействат сВ-лимфоцити. Последните се превръщат в плазмени клетки, способни да синтезират антитела (имуноглобулини). Характеристика на тези антитела е способността им да имат стимулиращ ефект върху функцията на щитовидната жлеза, когато са свързани с рецепторите на тироцитите. Установено е, че това са антитела към рецепторите на тиреостимулиращия хормон.
От групата на имуноглобулини-антитела към тиреоид-стимулиращи хормонални рецептори в DTG се изолира дългодействащ тиреоиден стимулатор (LATS), протектор на LATS, който повишава производството на Т4 и Т3, което води до развитие на клиника на тиреотоксикоза. Установена е и група имуноглобулини, които стимулират дифузното увеличение на щитовидната жлеза – имуноглобулини, стимулиращи растежа.
Инфекции, стресови ситуации, наследственост, слънчева светлина, прегряване и други външни фактори играят ролята на спусък, който нарушава крехкото имунологично равновесие. При условия на генетични увреждания в организма, имунната система се проваля.
Прекомерно произведените хормони на щитовидната жлеза засягат различни метаболитни процеси в тялото. Форсирането на окислителните процеси води до увеличаване на консумацията на кислород, разединяване на окислителното фосфорилиране и намаляване на натрупването на енергия във високоенергийни фосфатни съединения. Нарушаването на енергийния баланс, в началото компенсирано от напрежението на всички системи на тялото, по-късно се отразява на състоянието на всички вътрешни органи, преди всичко на сърдечно-съдовата система. В организма преобладават процесите на дисимилация.
Има повишено разграждане на протеините. Нарушенията на протеиновия метаболизъм до голяма степен се дължат на директния ефект на Т3 и Т4 върху клетъчния метаболизъм, който се изразява в активирането на протеолитичните ензими. Повишено отделяне на уринаазот, амоняк, урея, нивото на остатъчния азот и азота на аминокиселините се повишава в кръвта.
Метаболизмът на мазнините страда. Повишаването на чувствителността на симпатиковите нервни окончания в мастната тъкан към адреналина засилва мобилизирането на мазнини от депото им и окисляването на мастните киселини, докато синтезът на мазнини от въглехидрати е затруднен. При тиреотоксикоза синтезът и разграждането на холестерола се увеличават, като последният процес явно преобладава. Това обяснява бавното развитие на атеросклерозата при пациентите и терапевтичния ефект на тиреоидните хормони при атеросклероза.
Нарушенията на водния метаболизъм се проявяват чрез дехидратация. Причините за това са не само намаляване на хидрофилността на тъканите, но и засилване на процесите на разграждане на протеини, мазнини и въглехидрати, което води до освобождаване на "свързана" вода. Важно е, че Т4 е до голяма степен антагонист на антидиуретичния хормон, има потискащ ефект върху тубулната реабсорбция на вода и насърчава увеличаване на диурезата. Увеличаването на метаболизма, преобладаването на катаболните процеси, дехидратацията водят до загуба на тегло, в особено тежки случаи може да се развие крайно изтощение, марантно състояние. Увеличаването на пропускливостта на съдовата стена, освобождаването на груби протеини в тъканите, които възпрепятстват метаболизма на хемотъканите, водят до повишена тъканна хипоксия, влошаване на дистрофичните промени в органите.