Дъмпинг синдром след операция на пептична язва
Терминътдъмпинг синдром(DS) се отнася до комплекс от нарушения, които се развиват при някои пациенти след резекция на стомаха, което се изразява във факта, че след хранене има чувство на слабост, близко до припадък, появява се обилно изпотяване, пулсът се ускорява, настъпва понижаване на кръвното налягане.
DS е най-честото функционално разстройство след стомашна операция. Това се дължи на бързата евакуация на хранителните маси от оперирания стомах, лишен от затварящ апарат, бързото им преминаване по ТС, последвано от неадекватни и осмотични рефлексни и хуморални влияния, водещи до вазомоторни, чревни, метаболитни и нервно-психични разстройства. Може би има значение и прекомерното разтягане на еферентната верига, на която реагира рецепторният апарат на червата.
Една от причините за развитието на DS е бързото навлизане на хиперосмоларен разтвор от течност и несмляна храна в дуоденума и йеюнума, което води до хиповолемия. Навлизането на хипертонично съдържание на стомаха в червата води до преминаване на течната част от плазмата в чревния лумен. BCC в същото време намалява с 10-20%. DS най-често се проявява след хранене, съдържащо голямо количество захар и въглехидрати. Често се комбинира с други следрезекционни нарушения (хипо- и хипергликемичен синдром, ентерогенен синдром, следгастрорезекционна анемия и др.). Не е изключена и комбинация от функционални и органични форми на следрезекционни нарушения.
Патогенезата на DSе сложна. Основната причина за развитието му е бързото навлизане на значително количество несмляна храна от оперирания стомах в горната част на ТС, бързо преминаване по ТС с последващо и неадекватно осмотично и рефлекторно дразнене.чревни рецептори, свързани нарушения на хуморалната регулация (предимно интрасекреторна функция на панкреаса), активиране на симпатоадреналната система, както и невропсихиатрични разстройства, присъстващи при тези пациенти.
В резултат на повишаване на осмоларитета на съдържанието на червата, последвано от движение на неговата извънклетъчна течност в лумена, разтягане на чревните стени и освобождаване на биологично активни вещества (хистамин, серотонин, хинини, вазоактивен чревен полипептид и др.) От CO, възниква вазодилатация, BCC намалява и двигателната активност на червата се увеличава. Тези промени са определящи за появата на вазомоторни симптоми: слабост, замаяност, припадък, колапс, сърцебиене, лабилност на кръвното налягане, първоначално с тенденция към хипотония, последвано от повишаване на кръвното налягане.
Отбелязват се чревни колики и диария, свързани с повишена подвижност на ТС.Ранната реакция се развива на фона на бързо повишаване на нивата на кръвната захар. Поради нарушаването на синхрона между навлизането на храната в TC и PS с жлъчката, намаляването на съдържанието на ензими в PS и ускореното преминаване на химуса през TC, храносмилането на протеини, мазнини, въглехидрати се нарушава и абсорбцията на техните пиролизни продукти намалява. В резултат на това загубата на тегло прогресира, развиват се бери-бери, анемия.
Късният DS, който се развива 2-3 часа след хранене, се обяснява с прекомерно освобождаване на инсулин по време на ранна дъмпинг реакция. В резултат на хиперинсулинемия нивата на кръвната захар спадат до поднормални нива. В зависимост от тежестта и продължителността на проявите на реакции към приема на храна се разграничават леки, умерени и тежки форми на DS. 30% от пациентите развиват лека форма, а 10% тежка.
Изследвания на невровегетативния статус и нивото на секреция на биологичнивещества по време на DS показаха, че в клиничната практика при тези пациенти преобладават нарушения на координирания, координиран процес на храносмилане и усвояване на хранителни вещества, в резултат на което в отговор на приема на храна се развива вегетативна криза с участието на редица органи и системи в процеса. Появата му може да бъде причинена и от хипогликемичен синдром (ХС), който е свързан със сложна неврохуморално-хормонална реакция на организма към поглъщане на непреработена храна в изходния контур на йеюнума с неговия чувствителен осмо-, механо-, термо-, баро- и хеморецепторен апарат.
В резултат на сложни неврохуморални връзки влиза в сила законът на „ентероинсуларната ос“, който се проявява чрез навлизането в кръвта и урината на инсулин и редица автономни медиатори на NS, моноамини. Това е придружено от изразена вегетативно-хормонална реакция на сърцето, кръвоносните съдове, мозъка и други важни органи и системи. Комбинацията от GS и DS показва общността на патогенетичните механизми на тези състояния.
Всички симптоми на DS са условно разделени на три групи: 1) вазомоторни; 2) чревни; 3) невропсихични, чиято тежест зависи от тежестта на DS. Лекият DS се характеризира с гърчове, които се появяват само след обилно хранене, богато на прости въглехидрати или млечни ястия. Пристъпът се проявява с лека слабост, изпотяване, леко сърцебиене и други леки вазомоторни и чревни симптоми, които изчезват след 20-30 минути, когато пациентът е в легнало положение. Лекият DS е по-често при пациенти, които са претърпели икономична резекция на стомаха, ваготомия в комбинация с дрениращи операции.
DS с умерена тежест се проявява с по-изразени и много характерни симптоми след приемане на храна. Обикновено 10-15 минути след приема на сладки имлечни ястия, изведнъж има остра слабост, треперене и усещане за топлина („гореща флъш“ в цялото тяло), повишено изпотяване, сърцебиене, главоболие, замаяност, понякога припадък, чувство на тежест в епигастралния регион, отрязване на болката в корема, бучене, гадене, повръщане на перикаса, в някои случаи на ендерация в ендерация в ендерация в ендерация в ендерация в някои случаи на екрана в ендената в ентус в ендената в някои случаи. Има непреодолимо желание да се заеме хоризонтална позиция, което подобрява благосъстоянието на пациента.
Обективните промени, наблюдавани при DS, се проявяват чрез повишаване на сърдечната честота, промени в кръвното налягане, намаляване на BCC, промени в периферния кръвен поток и ЕЕГ. При специално изследване често могат да се отбележат вегетативно-съдови и невропсихични разстройства. Продължителността на атаката е от 10-15 минути до 1,5-2 часа.Това патологично състояние се отбелязва ежедневно. Умора, главоболие, нарушение на съня, лека раздразнителност, раздразнителност, нестабилност на настроението, сексуална слабост също се отбелязват извън атаката. Пациентите са принудени да лежат.
Тежката форма на DS се проявява при приемане на каквато и да е храна с изразени атаки, които се появяват почти след всяко хранене, което приковава пациента към леглото за 1-2 часа.Пациентите са принудени да приемат храна в легнало положение и да бъдат в хоризонтално положение за 1,5-3 часа.
Работоспособността на пациента е рязко намалена и дори напълно загубена. Понякога по време на атака пациентите изпитват необяснимо чувство на тревожност, нервно напрежение, страх, изтръпване и други нервно-психични разстройства. DS възниква или се увеличава във връзка с преяждане, употребата на предимно течна, топла храна (чай, супа, желе, компот, течни зърнени храни). Тежестта на DS също се засилва от храни, богати на въглехидрати.Диагнозавъз основа нахарактерни признаци на дъмпингова реакция, която възниква при приемането на храна. За обективна оценка на тежестта на DS могат да се използват промени в хемодинамичните параметри в сравнение с изходните данни. За да се предизвика дъмпингова реакция, на пациента се дават да пие 150 ml 50% разтвор на глюкоза. Хемодинамичните нарушения са толкова по-големи, колкото по-тежък е ДС.
Продължителната тахикардия (повече от 1 час) е обективен критерий за тежка ДС. Късният DS се доказва от слабост, остро чувство на глад, смучеща болка в епигастралната област, треперене, бледност на кожата, изпотяване, замаяност, сърцебиене, ниска кръвна захар (25-50%) по това време, които изчезват след приемане на малко количество храна, особено въглехидрати.
Пациентите с DS имат нервно-психични разстройства. Основните са астеноневротичен синдром, хистероформен синдром, депресивен синдром, хипохондричен синдром и др. При RI се откриват бързо изпразване на стомаха, ускорено преминаване на водна суспензия на бариев сулфат през йеюнума, както и изразени дискинетични нарушения на всички части на червата.
Най-често се наблюдава ускорено изпразване на оперирания стомах, повишена перисталтика на ТК. От диагностично значение е фактът на бърза евакуация на първата част от стомашното съдържимо по типа "неуспех", когато една трета или повече от него навлиза в ТС, особено при пациенти с тежка ДС, развила се след стомашна резекция с HEA. Преминаването на рентгеноконтрастната хранителна смес по TC става 5 пъти по-бързо в сравнение с преминаването на водна суспензия на бариев сулфат, често се наблюдава повишаване на двигателната активност на MC, клинично проявяващо се с диария, която настъпва още 15 минути след приемане на рентгеноконтрастната хранителна смес.
Лекуване.Бважно е комплексното лечение: 1) премахване на моторно-евакуационните нарушения на горния стомашно-чревен тракт, 2) корекция на нарушените процеси на храносмилане и абсорбция; 3) нормализиране на чревната микрофлора; 4) симптоматична терапия (лекарства срещу диария, витамини и техните аналози, успокоителни и транквиланти, стероидни хормони и техните аналози, стомашни препарати и др.).
След операцията пациентът през първите 3-4 мес. трябва да се дава пюре, механично щадяща храна, тъй като все още има остри възпалителни и дистрофични явления в областта на анастомозата. В дългосрочен план, при липса на усложнения, диетичният режим се разширява: диета № 1 се заменя с диета № 5 и накрая с № 9. Храненето трябва да бъде частично - най-малко 6 пъти на ден. Необходимо е да се изключи изолираният прием на течности и течни ястия. Топлите ястия също са забранени. При склонност към диария се препоръчват храни и ястия, които забавят чревната подвижност (боровинки, череша, силен чай, какао на вода, лигавични супи, зърнени пюрета, желе, извара и др.).
За да се намали реакцията на бързото приемане на храна в ТК и да се нормализира моторно-евакуационната функция на горния стомашно-чревен тракт, новокаин, анестезин, антихистамини (пиполфен, дифенхидрамин, супрастин), резерпин, инсулин s / c, еглонил (2 ml интрамускулно 2 пъти на ден), раглан (2 ml интрамускулно 2-3 пъти на ден), беласпон (1 таблетка 3- 4 пъти на ден след хранене), но -shpu (0,04 g 2-3 пъти на ден перорално преди хранене), baralgin (в / в или / m, 5 ml 1-2 пъти на ден, перорално 1 таблетка 3 пъти на ден), ридол (в / m, 2 ml 1-2 пъти на ден).
За заместителна терапия, корекция на процесите на храносмилане и усвояване се използват ZhS, солна киселина с пепсин, храносмилателни ензими: панкреатин (0,5-1 g 3 пъти на ден), panzinorm, festal (1 таблетка 3-4).пъти на ден по време на хранене), храносмилателни (1-2 хапчета 3-4 пъти на ден по време на хранене), панкурмен (1-2 хапчета 3-4 пъти на ден по време на хранене), особено при клинично изразена недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса. За нормализиране на чревната микрофлора в клиничната практика се използват не само антибактериални, антипаразитни лекарства, но и различни биологични агенти. От антидиарейните лекарства се предписва лоперамид (1 таблетка 1-2 пъти на ден), катеван (1-2 таблетки 3 пъти на ден), докато клиничните симптоми изчезнат.
Показана е комплексна витаминна терапия (аскорбинова киселина, витамини от група В и др.), Особено при тежка DS в стадия на нарушена абсорбция и развиваща се дистрофия. Предписват се декамевит, хексавит, ундевит, гендевит, есенциале, тиоктан и др.Продължителността на лечението е 1-1,5 месеца.
В комплексното лечение на пациенти често се използват анаболни стероиди: ретаболил (1 ml мускулно веднъж на 10 дни) или салоболин (1 ml мускулно веднъж на 10 дни). Курсът на лечение е 5-8 инжекции.
Едновременно с тях, в особено тежки случаи на DS, е показано плазмено преливане на амино кръв, аминопептид, разтвор на хидролизат и др.. При пациенти с тежки нервно-психични разстройства е показана седативна терапия с невролептици.
От седативите се използват триоксазин, елен, седуксен, белоид и др.. С признаци на остеомалация се предписват витамин D, калций (калциферол).
Пациентите с рецидивиращи пептични язви, със синдром на недостатъчна абсорбция и пострезекционна дистрофия са особено трудни за лечение. При многократно продължително и сложно лечение е възможно да се постигне стабилна ремисия.
Патогенно оправдано е назначаването на лекарства, които забавят евакуацията от стомаха и намаляват перисталтиката на ТС (лекарстваатропин, ганглиоблокери, новокаинови блокади и др.). Консервативната терапия е ефективна само при леки степени на DS.
Тежките прояви на ДС, според повечето специалисти, са индикация за хирургично лечение. Основната цел на хирургическата интервенция при DS, развила се след резекция на стомаха според Billroth-II, е да се забави изпразването на стомашното пънче в йеюнума, да се подобри храносмилането на храната и да се възстанови преминаването през дванадесетопръстника, т.е. елиминиране на анатомични условия, които допринасят за развитието на DS (фиг. 2.56). Най-често използваната операция в момента е реконструктивната гастроеюнодуоденопластика (операция на Захаров).
Ефективността на лечението на DS до голяма степен зависи от тежестта на заболяването. При тежка ДС както консервативното, така и хирургичното лечение дава незадоволителен ефект. Болните трайно губят работоспособността си.
При DS, който се развива след резекция на стомаха по метода Billroth-I (GDA), може да се извърши и гастроеюнодуоденопластика (MI Kuzin, 1987).
За пациенти, които преди това са били подложени на стомашна резекция за пептична дуоденална язва, се препоръчва да се допълни реконструктивната гастроеюнодуоденопластика с ваготомия, за да се предотврати появата на пептична язва в трансплантата на тънките черва. След тази операция, поради навлизането от стомаха в дванадесетопръстника, храната се смесва с PS и жлъчка, осмоларността на съдържанието на дванадесетопръстника се изравнява с осмоларитета на плазмата, всички хранителни съставки се хидролизират в подлежащите участъци на постната кожа, процесите на храносмилане и усвояване на продуктите от хидролизата на храната, витамините, електролитите се подобряват.
При пациенти, подложени на реконструктивна гастронодуоденопластика, DS изчезва или остава лек.степен.