Доклад (акт) за предоставяне на услуги (приложение към споразумението за предоставяне на медицински услуги), образец

Приложение 3 към Договора за предоставяне на платени медицински услуги от "___" _______ ___ N __

ДОКЛАД (АКТ) ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ УСЛУГИ

1. В съответствие с условията на Договора за предоставяне на платени медицински услуги N ____ от "___" ________ ___ (опция: Допълнително споразумение към Договора за предоставяне на платени медицински услуги N ____ от "___" ________ ___), Изпълнителят предостави услуги, включително:

2. Услугите, посочени в клауза 1 от настоящия доклад в съответствие с Договор за предоставяне на платени медицински услуги N ____ от "___" ________ ___ (опция: Допълнително споразумение към Договора за предоставяне на платени медицински услуги N ____ от "___" _______ ___) са предоставени изцяло от "___" _______ ___ до "___" _______ ___.

3. Няма забележки по предоставяните от Изпълнителя услуги и лекарства, материали.

Има следните забележки:

за услуги ________________________________________________;

за лекарства ________________________________;

според резултата от _________________________________________________.

Констатираните недостатъци са отстранени.

4. Цената на предоставените услуги в съответствие с Договор за предоставяне на платени медицински услуги N ____ от "___" ________ ___ (опция: Допълнително споразумение към Договора за предоставяне на платени медицински услуги N ____ от "___" _______ ___), възлиза на _____ (_______) рубли.

---