Двуцевна илеостомия и колостомия, Hyman F
В миналото колостомията обикновено се е използвала за отклоняване на изпражненията в напречното или низходящото дебело черво. Понастоящем за тази цел се извършва технически по-проста илеостомия. Двустволната илеостома осигурява по-добра фекална евакуация, въпреки че изисква повече грижи поради течната консистенция на изпражненията.
ДВОЙНА ЛЕОСТОМИЯ
Двуцевна илеостома се използва за временно отклоняване на изпражненията поради увреждане на ректума или дисталното дебело черво (алтернативна операция е сигмостомията). Илеумът има по-малък диаметър, илеостомата е по-лесна за поставяне и затваряне от колостома и е по-лесно да се адаптира колостомна торба към нея.
Преди операцията, след като поставите пациента в седнало положение, маркирайте мястото на отстраняване на стомата върху мастната издатина под пъпа в проекцията на десния ректус на коремния мускул.
А. Илеумът се разкрива чрез среден разрез. Прави се отвор в коремната стена. През мезентериума на илеума на разстояние около 15 cm от илеоцекалния ъгъл се прекарва гумена тръба и през образувания отвор се извежда чревната бримка. Вместо гумена тръба можете да използвате пластмасова пръчка.
Б. Дисектирайте дисталното коляно на чревната бримка до 4/5 от нейната обиколка на разстояние 1 см от повърхността на кожата. Ръбовете на разчленената бримка през всички слоеве на стената й се зашиват към подкожната тъкан с 4-0 хромирана нишка от кетгут. Гумената тръба (или пластмасова пръчка) се отстранява след 5 дни.
КОЛОСТОМА
Необходимостта от колостомия може да възникне в случай на случайно увреждане на дисталното дебело черво по време на операция на тазовите органи.
А. Къс напречен разрез в левия долен квадрант на коремадисекция на всички слоеве на предната коремна стена. B. Низходящото дебело черво се мобилизира достатъчно дълго, за да доведе примката си до кожата. Мезентериумът на мобилизираната бримка се пробива с тънка скоба в средата и през образувалия се отвор се изтегля тънка гумена тръбичка.
Краищата на тръбата се хващат със скоба и, леко издърпвайки нагоре, чревната бримка се извежда в оперативната рана. Примката се взема с влажна марля и се затяга, докато в раната се появи мезентериум с направен отвор.
През дупката в мезентериума се прокарва пластмасова пръчка. Червата се фиксират към париеталния перитонеум с 2 копринени шева, като с игла се захващат последователно серозната мембрана, париеталния перитонеум и фасцията. Двата края на отстранената чревна бримка се зашиват с лентата към ъглите на кожата, намотана с копринен конец. Пластмасова клечка се зашива към кожата с плетена копринена нишка.
След 2-3 дни червата се отварят, като първо се пробиват със скалпел и след това се разрязват надлъжно с електрически нож (ако веднага отворите червата с електрически нож, е възможна експлозия на чревни газове). Допълнителни конци не се прилагат, тъй като чревната бримка е запоена към предната коремна стена. Възможен е и друг метод, особено при преразтягане на червата: изтеглената чревна бримка се отваря надлъжно веднага след фиксирането й към краищата на раната и краищата на лигавицата се зашиват към кожата с прекъснати 3-0 хромирани катгутови конци. Дисталният край на примката може да бъде затворен с механичен шев. Във всеки случай пластмасовата клечка се оставя за 5-6 дни.
ЗАТВАРЯНЕ НА КОЛОСТОМАТА
Ако дисталното коляно не е било запушено, запушеното дебело черво се промива обилно с физиологичен разтвор, последван от антибиотичен разтвор.
Дефектът се затваря с непрекъснат шевстената на червата. Чревната примка се отделя от кожата, която се разрязва на 1-2 см в областта на ъглите на раната.Издърпвайки гумената тръба, прекарана през мезентериума, двете колена на чревната примка се отделят рязко от останалите слоеве на коремната стена. Разделете ръбовете на фасцията с ножица; необходимостта от неговата дисекция обикновено не възниква. Разделете срастванията между мезентериума на дебелото черво и париеталния перитонеум.
На всяко коляно на чревната бримка се поставят мека чревна каша и скоба на Кохер, като между тях се пресича червото. Анастомозата от край до край се извършва с ръчен или механичен шев. При друг метод краищата на колостомния отвор се опресняват и той се зашива с 2 реда конци без резекция на червата. Отстранете меката пулпа. Дефектът в мезентериума се зашива и чревната бримка се спуска в коремната кухина.
Започнете да шиете раната на коремната стена. На перитонеума с фасция се налагат 2 непрекъснати конци с полипропиленова нишка 1-0, започващи от ъглите на раната. В средата нишките са вързани на 7 прости възела.
Прекъснатите конци със синтетичен резорбируем конец 1-0 се зашиват към повърхностния слой на мускулите с фасция. Върху кожата и подкожната мастна тъкан се налагат 3-4 вертикални матрачни конци с полипропиленова нишка 3-0, които се завързват на един възел, без да се стягат или прерязват конците. Тампон, напоен с вазелин, се поставя в раната и се покрива със суха превръзка. Понякога кожата не се зашива, а само краищата на раната се сближават с тънки ивици лейкопласт.
На 5-ия ден след операцията възлите се затягат. Забавеното затваряне на раната намалява вероятността от инфекция на раната. Когато раната се възпали, тя не се зашива и лекува вторично.
Коментар на Т. Шрок (T. Schrock)
Правилно приложената двуцевна илеостома е ефективен начин за отклоняване на изпражненията. дисектирамчервата са необходими в областта на дисталното коляно, ниско над нивото на кожата, на 75-80% от неговата обиколка. Това позволява функциониращото проксимално коляно да бъде обърнато, докато илеостомата прилича на едноцевна илеостома. Ако червата се разрежат твърде проксимално, тогава стомата се оказва плоска и е трудно да се адаптира стомата към нея. След като чревната бримка е извадена, предпочитам да прекарам пластмасова пръчка през мезентериума. В краищата на такава пръчка има Т-образни дюзи, с помощта на които се задържа на място, без да се фиксира с конци. В повечето случаи пръчката може да бъде отстранена след 5 дни. Предпочитам да затворя двуцевна илеостома не по-рано от 2 месеца след прилагането й, когато рискът от увреждане на чревната стена по време на отделянето й от предната коремна стена е нисък. Обикновено е възможно да се затвори двуцевна илеостома без повторна дисекция на тъканите в областта на първоначалния разрез на предната коремна стена. Изрязването на ръбовете на стомата с напречно зашиване на дефекта на червата е за предпочитане пред резекцията на чревната бримка.
Трансверсостомия (както двуцевна, така и едноцевна) понастоящем не се използва. Трансверзостомите са обемни, често се усложняват с пролапс и парастомална херния, а отделеното чревно съдържимо е течно, с фекален мирис. Ако естеството на лезията изисква отстраняване на цялото низходящо дебело черво заедно с ректума, тогава е по-подходящо да се извърши тотална колектомия и да се оформи едноцевна илеостома вместо едноцевна трансверсостома. Ако е необходимо временно фекално отклоняване при заболявания на ректума или дисталното дебело черво и сигмостомията не е възможна, тогава двуцевната илеостомия е за предпочитане пред двуцевната трансверсостомия.