ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА ДИАБЕТНА
ДИАБЕТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА(лат. glomerulus glomerulus + sclerosis; гръцки, диабет, от diabainein за преминаване; синоним:интеркапилярна гломерулосклероза, синдром на Kimmelstiel-Wilson) - специфична и най-честа форма на бъбречно увреждане при захарен диабет; описан за първи път през 1936 г.
GD е едно от най-тежките усложнения на захарния диабет (вижте Захарен диабет). Честотата на G. въз основа на материали от аутопсия варира от 19,5% [Henderson (L. Henderson)] до 50,9% [White] при пациенти с диабет над 20 години.
В клиниката на G., според R. A. Heifets и L. I. Kaminskaya, се открива в 6%, според E. G. Moskovich - в 17,8% и дори в 48% от случаите (V. V. Sura) от броя на пациентите, страдащи от захарен диабет.
При жени с диабет G. се среща в 30%, при мъжете - в 19,5% от случаите.
Съдържание
патологична анатомия
Нодуларната форма се характеризира с наличието в гломерулите на еозинофилни образувания (нодули) с кръгла или овална форма (фиг. 1), съдържащи вакуоли. Те могат да заемат част или целия гломерул, по периферията на който в последния случай са разположени останалите притиснати капилярни бримки. В същото време има разширение и аневризма на капилярите на гломерулите, удебеляване на техните базални мембрани. При хистохимично изследване на нодулите те се оцветяват първо като фибрин, а по-късно като колаген. Възлите съдържат голямо количество мукополизахариди с високо молекулно тегло, малко количество кисели мукополизахариди, мастни вещества, главно ненаситени мастни киселини и холестеролови естери. Електронномикроскопско изследване показва, че образуването на възли в мезангиума под формата на натрупване на бучки и трабекули в него, подобно навещество на базалната мембрана.
Дифузната форма се изразява в равномерно разширяване и уплътняване на мезангиума с участието на базалните мембрани на капилярите, които са рязко удебелени. Мембраноподобните структури, образувани в мезангиума, не се сливат в непрекъснати маси и не се образуват възли. Базалните мембрани на капилярните бримки на гломерулите са удебелени, структурата им изчезва (фиг. 2).
Смесената форма се характеризира с комбинация от типични нодули с дифузно задебеляване на мезангиума и задебеляване на базалните мембрани на гломерулните капиляри (фиг. 3). Според електронномикроскопски изследвания, удебеляването на базалните мембрани на гломерулните капиляри настъпва рано, често преди появата на каквито и да било клинични прояви на бъбречно увреждане и очевидно се среща при всички форми на HD.Удебеляване на мембраните се наблюдава не само при пациенти, но и при млади хора от семейства с диабет.
Ексудативната форма се среща по-рядко от предишните, като се характеризира предимно с т.нар. “фибриноидни капачки”, които представляват отлагания на PAS-положителен материал между ендотела и капилярната базална мембрана (Фиг. 4). Имунохистохимичното изследване на тези образувания разкрива значително количество комплемент-фиксиращи имуноглобулини, което дава основание да се считат за комплекс антиген-антитяло, а не за серумен ексудат. "Фибриноидните капачки" не са специфични за G., но в същото време се срещат в тежки и бързо прогресиращи форми. Често се комбинират с т.нар. "капсулни капки", разположени от вътрешната страна на капсулата на Боуман.
Промените в тубулите се характеризират с гликогенна инфилтрация с локализация на процеса в кортикомедуларната зона, първо втерминален сегмент на проксималните извити тубули с разпространение към тънкия участък на бримката на Henle. Четката на епитела е разхлабена и в цитоплазмата се откриват протеинови гранули. При тежки, напреднали случаи на G. има изразена атрофия на тубулите, разширяване на техните празнини с наличието на цилиндри в тях. Базалните мембрани на тубулите са дефибрирани и удебелени. В малките кръвоносни съдове на бъбреците и други органи се наблюдава плазмена импрегнация, пролиферация на ендотела, удебеляване на базалните мембрани с постепенно увеличаване на двете промени до хиалинизация на артериолите.
Патогенеза. G. d. е увреждане на бъбреците, специфично за захарния диабет и е свързано с ендокринни и метаболитни нарушения.
Диспротеинемията, която възниква при пациенти с повишаване на алфа2-глобулините и появата на патологични парапротеини, повишаване на нивото на мукополизахариди, общи липиди, триглицериди, р-липопротеини в комбинация с повишаване на съдовата пропускливост може да доведе до тяхното проникване в мезангиалната матрица, задържане там, полимеризация и по-специално до образуване на възли. Сходството на увреждането на бъбреците при HD с промените в бъбреците, наблюдавани, когато на животните се дават големи дози кортикостероиди, дава основание да се свържат тези лезии с хиперфункция на надбъбречните жлези, по-специално с повишена секреция на алдостерон.
Клинична картина
Характеризира се с наличие на протеинурия, артериална хипертония, оток. Протеинурията (виж) е първата и най-постоянна проява на G. d. Загубите на протеин достигат 40 g на ден. Почти постоянно има диабетна ретинопатия (виж), характеризираща се с микроаневризми с петехиални кръвоизливи, ексудати, зони на дегенерация под формата на бяло-жълти петна, а в най-тежките форми - пролифериращ ретинит(см.). Утайката в урината обикновено е оскъдна. Артериалната хипертония се среща при 60% от пациентите и, подобно на протеинурията, може да бъде нейната първа клинична проява. Честотата на артериалната хипертония нараства с продължителността на заболяването. При млади по-често се наблюдава нефротичен синдром, при възрастни - артериална хипертония, ръбовете могат да се комбинират със сърдечна недостатъчност. В тези случаи отокът е със смесен сърдечно-бъбречен характер.
Често се наблюдават умерени отоци с хипопротеинемичен произход - при 47% от пациентите според Хендерсън (L. Henderson) и др.; нефротичен синдром (виж) - много по-рядко - от 6 до 26%. Нефротичният синдром при пациенти със захарен диабет е по-страшен прогностичен признак, отколкото при пациенти с хрон, нефрит.
Нивото на протеина и съотношението на протеиновите фракции на кръвния серум при липса на тежка протеинурия остава в нормалните граници, с нефротичен синдром, заедно с хипопротеинемия и хипоалбуминемия, се наблюдава повишаване на нивото на алфа2- и по-рядко гама-глобулини. Нивата на липидите са повишени при нефротичен синдром. Повишено е и нивото на мукополизахаридите и мукопротеините.
Патогенетична терапия на G. не съществува. Има съобщения за благоприятните ефекти на анаболните хормони (ретаболил, неробол и др.), хепарин. Препоръчително е лесно смилаемите въглехидрати да се заменят с фруктоза с достатъчно общо количество въглехидрати и протеини (при липса на бъбречна недостатъчност) и ограничаване на мазнините. Симптоматичната терапия се определя от клина, проявите: хипертония, оток, функционалната способност на бъбреците и сърдечно-съдовата система. Хирургичните методи на лечение - хипофизна и адреналектомия, трансплантация на бъбрек едновременно с панкреаса не са придобили популярност.
Протичането на G. d. е различно вв зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на диабета и неговата корекция. При младите хора заболяването протича по-бързо. Развитието на бъбречна недостатъчност допринася за добавянето на пиелонефрит. Средната продължителност на живота на пациентите след появата на първите симптоми на ГД е 5-6 години, но може да варира от 2 до 12 години.
Предотвратяване
В превенцията на G. основното място принадлежи на внимателната корекция на диабета.
Библиография:Wikhert A.M. and Sokolov a R.I, Diabetic glomerulo-sclerosis, Arkh. патол., т. 34, № 2, с. 3, 1972, библиогр.; Москович Е. Г. Въпроси на клиниката и лечението на диабетна нефропатия, Проблеми, ендокринна и хормонална терапия., Т. 15, № 5, стр. 120.1969; Москович Е. Г., Аносова Л. Н. и Коган Т. Н. Диабетна нефропатия, в книгата: Актуално, пробл. диабетол., изд. Е. А. Васюковой, стр. 101, Москва, 1972; Основи на нефрологията, изд. Е. М. Тареева, т. 2, стр. 692, М., 1972; Cer o in VV et al Диабетна микроангиопатия според клинични и биопсични данни (бъбреци и кожа). Арх. патол., т. 34, кв. 2, п. 15, 1972, библиогр.; Heyets R. A. и Kaminskaya L. I. към въпроса за диабетна нефропатия (клинична и морфологична характеристика), Сборник на Центъра, в-това мустак, лекари, т. 104, стр. 164, М., 1967, библиогр.; Re u b i P. Nierenkrankheiten, Берн, 1960; Sarre H. u. а. Nephrotisehes Syndrom des Erwachsenenalters, Dtsch, med. Wschr., S. 225, 1971.