ХИПОВЕНТИЛАЦИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯ НА ФУНКЦИЯТА НА ДИАФРАГМАТА
Диафрагмата е основният мускул, който осигурява белодробна вентилация и нейната стойност може да се сравни до известна степен със стойността на сърдечния мускул, който осъществява кръвообращението.Декомпенсацията на функцията на диафрагмата е най-важният механизъм на танатогенезата при пациенти, умиращи от дихателна недостатъчност при остра или хронична белодробна патология. В тази глава обаче ще бъдат разгледани само тези нарушения на вентилацията, които възникват в резултат на патологията на самата диафрагма. Тази патология включва парализа на диафрагмата, отпускане на диафрагмата, диафрагмална херния от различен произход и някои други състояния.
Най-честата причина за едностранна парализа на диафрагмата е инвазията на диафрагмалния нерв от злокачествен тумор на белия дроб или медиастинума. Има случайно увреждане на нерва по време на операция, травма или нарушение на функцията му в резултат на вирусна инфекция. Операциите, специално насочени към създаване на едностранна парализа на диафрагмата при туберкулоза (френикотомия, френитрипсия, диафрагмална ексереза, диафрагмална алкохолизация), практически не се използват в момента. Двустранната парализа на диафрагмата обикновено е резултат от увреждане на цервикалния гръбначен мозък. Описани са студени увреждания на двата диафрагмални нерва при локално охлаждане на сърцето по време на интракардиални интервенции. Парализата на диафрагмата води до рязко едностранно или двустранно намаляване на обема на белите дробове и съответно нарушение на вентилацията.
Едностранната парализа на диафрагмата обикновено не причинява симптоми или се проявява чрез намаляване на толерантността към значителни натоварвания. При двустранна парализа се забелязва недостиг на въздух с участието на спомагателни мускули в дишането. Дихателна недостатъчност, влошена в хоризонтално положение,когато диафрагмата се издигне още по-високо. В този случай парадоксалното движение на предната коремна стена, което потъва по време на вдишване, обикновено е добре изразено. Флуороскопията разкрива високо изправен купол(и) на диафрагмата, неподвижност или парадоксално повдигане по време на вдишване, особено когато горните дихателни пътища са затворени. Функционално изследване с двустранна парализа разкрива рязко намаляване на общия обем и жизнен капацитет на белите дробове и допълнителен инспираторен обем; с едностранно - съответните обеми се намаляват само с 20-25%. В легнало положение на пациента показателите за обем се влошават допълнително.
Лечението и прогнозатана парализата на диафрагмата зависи от причините за нея. Едностранната парализа не изисква специално лечение. При двустранна парализа, свързана с увреждане на гръбначния мозък, се препоръчва постоянна електрическа стимулация на един от диафрагмалните нерви на шията с имплантируем пейсмейкър. Нервните лезии, свързани с вирусна инфекция или настинка по време на сърдечна операция, често изчезват спонтанно след 6-8 месеца.
Релаксацията на диафрагмата (идиопатична релаксация на диафрагмата, евентрация на диафрагмата) е рядък вроден дефект, състоящ се в недоразвитие на диафрагмалния мускул; се среща по-често при мъжете, тя е едно- или двустранна, като отпускането обикновено е тотално вляво и частично вдясно. Вентилационните нарушения са подобни на тези при парализа на диафрагмата. Най-честите едностранни отпускания са почти безсимптомни. Рентгенологично се открива високо стоящ купол (куполи) на диафрагмата, а вдясно частична релаксация, изпълнена с изпъкнал купол на черния дроб, понякога изисква диференциация с тумор (диафрагма, бял дроб, черен дроб). Диагнозата се потвърждава сс помощта на пневмоперитонеум, при който изпъкналата част на купола се контрастира с въздух.
Лечението на едностранните лезии най-често не е необходимо, въпреки че са описани операции, които намаляват площта на отпуснатия купол на диафрагмата и увеличават обема на съответния хемиторакс (диафрагмално приложение, пластика със синтетична тъкан). Пълната двустранна релаксация, очевидно, не е съвместима с живота и нейното лечение почти не е разработено.
Хернията на естествените отвори на диафрагмата (хранопровода, отворите на Morgagni и Bochdalek) рядко причиняват тежки нарушения на вентилацията. Гастроезофагеалният рефлукс, който е характерен за плъзгащата се хиатална херния, може да причини повтаряща се аспирация на стомашно съдържимо, особено през нощта, и да бъде свързан с патогенезата на остри и хронични бронхопулмонални заболявания, включително бронхиална астма. Хирургичното лечение на тези хернии (операция на Nissen) в някои случаи има благоприятен ефект върху хода на белодробната патология.
Вродени дефекти (фалшива херния) на диафрагмата при новородени, наблюдавани по-често отляво, причиняват масивно изместване на коремните органи в плевралната кухина, компресионен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума в обратна посока, което причинява остра дихателна недостатъчност, проявяваща се с тежък задух, цианоза и двигателно безпокойство на детето. Диагнозата се уточнява чрез рентгеново изследване, при което се разкриват стомашни и чревни бримки в лявата плеврална кухина, а медиастинума се измества вдясно. Ситуацията изисква незабавна хирургическа интервенция, насочена към възстановяване на непрекъснатостта на купола на диафрагмата.
Травматични разкъсвания (фалшиви хернии) на диафрагмата се наблюдават при торакоабдоминални рани, както и призатворени наранявания (компресия на гърдите, корема, падане от височина). По-често се наблюдават отляво, тъй като черният дроб играе ролята на пелота отдясно. При масивни разкъсвания в резултат на преместване на коремните органи в плевралната кухина могат да възникнат остри респираторни нарушения в резултат на белодробен колапс и изместване на медиастинума (задух, цианоза, тахикардия и др.). Малките разкъсвания, особено при тежка съпътстваща травма, често остават неразпознати. Малък обем коремни органи, първоначално изместени чрез дефект в диафрагмата, може да няма значителен ефект върху вентилацията и само когато дефектът е нарушен, когато обемът на кухите органи, разположени в плевралната кухина, рязко се увеличи, може, заедно с остри явления от стомашно-чревния тракт (остра болка в десния хипохондриум, повръщане, колапс), изразени вентилационни нарушения (краткотрайни). задух, цианоза, хипоксемия).
Във всеки случай травматичният дефект на диафрагмата е индикация за спешна или планова операция, насочена към отстраняването му след намаляване на коремните органи.
От голямо значение при обструктивната патология на белите дробове е рязкото сплескване на диафрагмата при емфизем, свързано с увеличаване на обема на белите дробове и повишаване на интраторакалното налягане поради изчезването на еластичното прибиране на белите дробове и клапните нарушения на бронхиалната проходимост. Сплесканата диафрагма по време на свиване не е в състояние да увеличи интраторакалния обем и освен това не повдига, а стяга долните ребра, към които е прикрепена, и по този начин предотвратява вдишването. Това явление се наблюдава в терминалните фази на дихателната недостатъчност и въздействието върху него изглежда проблематично.
Така нареченото трептене на диафрагмата (миоклонус на диафрагмата, синдром на Льовенхук) е изключителнорядко страдание, характеризиращо се с пароксизмални чести (около 100 на минута) контракции на диафрагмата, сякаш насложени върху нейните дихателни екскурзии. По време на атаки се забелязват задух, усещане за потрепване в долната част на гръдния кош и пулсация, видима за окото в епигастричния регион. Честотата на гърчовете се намалява чрез приемане на антихистамини.