Хирургично лечение на хеморагичен инсулт в първичния съдов отдел

Тихомиров С.Е., Колчанова Т.В.

GBUZ NO "Павловска централна районна болница"

Област Нижни Новгород, Павлово.

Тихомиров Сергей Евгениевич,

неврохирург, кандидат на медицинските науки

Колчанова Татяна Викторовна,

глава неврологично отделение, началник на ПСО.

Въведение.

Като част от програмата за създаване на съдови центрове, от 2010г. в района на Нижни Новгород са създадени първични съдови отделения (PSO) в болници в Нижни Новгород, град Дзержинск и в централните окръжни болници (CRH) на големи населени места в района на Нижни Новгород с подходящо прикрепване към съседни области, както и регионални съдови центрове (RCC) на базата на Регионалната клинична болница и Градската клинична болница № 13.

Изградените центрове са оборудвани с необходимата апаратура, включително компютърна томография. Широкото въвеждане на компютърна томография значително опрости и ускори диагностиката на мозъчно-съдови инциденти, а също така увеличи откриването на неврохирургична патология на мозъка.

Нормативните документи, регламентиращи дейността на първичните съдови центрове, първоначално предвиждаха прехвърляне на пациенти, нуждаещи се от оперативно лечение, в регионален съдов център. Тази тактика е напълно оправдана в случай на аневризмална патология на мозъка в относително компенсирано състояние на пациента (тежест по скалата на Hunt-Hess I-III). В RSC се подлага на ангиографско изследване, последвано от ендоваскуларна или отворена операция. Въпреки това, в случай на хипертонична интрацеребралнахематоми, такава тактика не винаги е оптимална поради следните причини:

1. Междуболничното транспортиране на пациенти с инсулт хематом, който има компресивен ефект върху мозъка и води до развитие на дислокационен синдром, може значително да влоши състоянието на пациента. По различни причини далеч не винаги е възможно да се осигури необходимата помощ, да се поддържат жизнените функции на необходимото ниво по време на транспортиране. [1]

2. Трансферът на пациенти с инсулт хематом от първичния съдов отдел в регионалния център често се забавя по организационни причини: няма свободни места в интензивното отделение на приемната болница, вечерно и нощно време, както и през уикендите и празниците. В този случай факторът време в някои случаи играе значителна роля.

3. На пациенти с интрацеребрални хематоми на путамена и таламуса често се отказва трансфер в регионален център. Това се дължи на тежестта на състоянието на пациентите, изискващи дълъг престой в интензивното отделение и високата смъртност при този тип хеморагичен инсулт.

Материали и методи.

През 2013 г. са извършени 14 хирургични интервенции за хипертонични интрацеребрални хематоми в условията на PSO на Павловската централна районна болница. Същността на извършените операции е представена в таблица №1.

Таблица 1 Операции при хипертонични интрацеребрални хематоми.

Тип операция.

Номер.

Остеопластична трепанация на черепа (краниотомия), отстраняване на инсултен хематом.

Резекционна трепанация на задната черепна ямка, отстраняване на инсулт-хематом на малкомозъчното полукълбо.

Резекционна трепанация на черепа, отстраняване на инсулт-хематом с последваща пластикадефект на черепния свод плоча "Reperen"

Външен вентрикуларен дренаж.

Индикации за оперативно лечение:

путаменални и субкортикални кръвоизливи с обем над 30-40 ml, придружени от тежък неврологичен дефицит;
кръвоизлив в малкия мозък с обем над 15 ml, придружен от дислокация на IV вентрикула и / или оклузивна хидроцефалия;
кръвоизлив в таламуса, придружен от вентрикуларна хемотампонада и / или оклузивна хидроцефалия, при която е показан вентрикуларен дренаж.

Относителни противопоказания:

депресия на съзнанието до състояние на кома (GCS резултат до 8 точки)
тежки соматични заболявания (бъбречно-чернодробна, сърдечно-съдова и белодробна патология в стадия на декомпенсация, коагулопатия, сепсис).

При отстраняване на хемисферни хипертонични интрацеребрални хематоми се извършва или остеопластична трепанация на черепа, или резекционна трепанация на черепа, последвана от пластика на дефекта на черепния свод с пластината Reperen. Предпоставките за такава тактика са следните:

1. Хипертензивните интрацеребрални хематоми, за разлика от травматичните интрацеребрални хематоми при тежка травматична мозъчна травма, са локални лезии на мозъка и не са придружени от церебрален оток след отстраняване на компресивния субстрат. Съответно няма индикации за декомпресия на мозъка.

2. В литературата няма индикации, че декомпресивната краниотомия подобрява резултатите при хирургичното лечение на хеморагичен инсулт. [4-8]

По-долу са дадени няколко успешни клинични примера, когато операцията, извършена на първия ден в условията на Централна районна болница, позволи значително да се подобри състояниетоболен.

Пациент Ч., 39 години. Той се разболя остро, хоспитализиран е в Павловската централна районна болница. При постъпване нивото на съзнание е дълбок ступор. BP - 220/160, Ps-62. Пациентът е подложен на компютърна томография на мозъка: открит е инсулт-хематом в дясното полукълбо на малкия мозък, причиняващ компресия на IV вентрикула, признаци на церебеларно-тенториална херния. В деня на постъпване пациентът е опериран по спешност - трепанация на задна черепна ямка вдясно (парамедиен достъп), отстраняване на хематом на дясно малкомозъчно полукълбо. В следоперативния период положителна динамика под формата на възстановяване на съзнанието до ясно. На контролния скенер на мозъка също има положителна тенденция. Фиг.2

Като се има предвид субкортикалната локализация на хематома, беше решено да се извърши малка резекционна трепанация на черепа с образуване на трепанационен прозорец с диаметър около 3,5-4,0 cm, последвано от пластика на дефекта на черепа с плоча Reperen. Извършено е предоперативно маркиране по схемата на Krenlein-Bryusova и е измерено разстоянието от средната линия по обиколката на главата до местоположението на интрацеребралния хематом, най-близо до мозъчната кора. Фиг.3

В съответствие с предоперативната маркировка по схемата на Krenlein-Bryusova е направен линеен разрез на меките тъкани от 6,0 cm и е поставен дупка за буртер точно под проекцията на Sylvian sulcus на мозъка над горния темпорален гирус. След това се извършва резекция на люспите на темпоралните и париеталните кости с образуването на трепанационен прозорец с диаметър около 3,5–4,0 см. Твърдата мозъчна обвивка (DM) се отваря напречно. Направена е енцефалопунктура. На дълбочина 1,5 cm се влиза в кухината на хематома. След това се извършва енцефалотомия 1,5 cm и аспирация на интрацеребрален хематом, последвана от хемостаза с водороден прекис. Ориз. 4

TMOзашива се, покрива се с хемостатична гъба и се зашива в центъра към поставения малък имплант с диаметър 4,0 см от пластинката на Реперен, покриващ костния дефект. Темпоралният мускул се зашива върху импланта. По този начин инсталираната плоча беше притисната между костта и темпоралния мускул. Ориз. 5

В следоперативния период положителна динамика, както в неврологичния статус, така и според контролната компютърна томография. Фиг.6

Предимството на хирургическата интервенция по тази техника беше по-малко травма за пациента и по-малко разходи по отношение на времето за операция (по-малко от час). Описаната предоперативна маркировка по очевидни причини има грешка от порядъка на 1,0-1,5 cm, но като се вземе предвид обемът на хематома, тази грешка не играе съществена роля.

Резултати и обсъждане.

В 11 (78%) случаи на хирургични интервенции за хеморагичен инсулт в непосредствения следоперативен период се наблюдава положителна динамика под формата на подобрение на неврологичния статус и частична регресия на фокалните симптоми, в 3 (22%) случая - летален изход.

В първия летален случай пациент с хематом на дясното полукълбо и червея на малкия мозък има сериозна соматична патология под формата на артериална хипертония 3 супени лъжици. и затлъстяване 3 супени лъжици. На пациента е извършена резекционна трепанация на задната черепна ямка, отстраняване на инсултния хематом и вентрикуло-дренаж на задния рог на дясната странична камера. Дренажът е отстранен на 3-тия ден след операцията. Въпреки известна положителна динамика в неврологичния статус в следоперативния период, съществуващите соматични заболявания и развитият инфаркт на миокарда предопределиха леталния изход на 40-ия ден след операцията.

Във втория случай пациентът страда от злокачествена хипертония в продължение на няколко години.заболяване, но не е преминал преглед и системно лечение. По време на приемането за операция състоянието на пациента е изключително тежко, нивото на съзнанието е кома 2 степен, клиниката на синдрома на дислокация. Прогнозата за живота първоначално е неблагоприятна, но като се има предвид младата възраст на пациента, 26 години, е взето решение за извършване на хирургична интервенция. Леталният изход настъпил на следващия ден. Според аутопсионните морфологични признаци на дългосрочна хипертония няма рецидив на интрацеребрален хематом.

В третия случай пациент, страдащ от дълго време от хипертония и захарен диабет тип 2, е опериран от ударен хематом в лявата таламична област с пробив в лявата странична камера. По време на операцията нивото на съзнание беше кома 2 супени лъжици. Въпреки наличието на относителни противопоказания (ниво на съзнание под 8 точки според GCS), по спешна молба на роднините е извършена операция: краниотомия в лявата париетална област, енцефалотомия, отстраняване на инсулт хематом. Летален изход на 5-ия ден след операцията. Аутопсията показва кръвоизлив в путаменалната област на противоположното (дясно) полукълбо. Няма рецидив на вътремозъчен хематом в зоната на оперативната интервенция.

Като се има предвид фактът, че възможностите на регионалните центрове по отношение на прехвърлянето на пациенти и извършването на операция в условията на центъра са ограничени, извършването на хирургични интервенции за хипертонични интрацеребрални кръвоизливи в условията на PSO позволява увеличаване на оперативната активност и евентуално намаляване на смъртността при тази патология.

Заключение.

Хирургичното лечение на хипертонични интрацеребрални хематоми в условията на PSO позволява да се доближи специализираната грижа до пациента, без да го излага на рисковитранспорт. Не се налага освобождаване на реанимационното легло в областния център. Като цяло има известна оптимизация на работата на областния център: пациентите, които се нуждаят от специализирано допълнително изследване и лечение в условията на RSC, се прехвърлят (пациенти със спонтанен субарахноидален кръвоизлив, със съмнение за аневризма или малформация на мозъчните съдове), а пациентите, които могат да бъдат оперирани на място, получават специализирана помощ в условията на PSO.

Благодарности. Изказваме своята благодарност на персонала на интензивното отделение, кабинета за компютърна томография, операционната зала и неврологичните отделения за разбирането и добре координираната работа.

Фиг.1а

Фиг.1b

Фиг.1а КТ на пациент К., 57 години. при постъпване. Остър инсулт - хематом в левия париетален и темпорален дял на мозъка.

Фиг. 1б КТ на пациент К., 57 години. един ден след операцията.

Фиг.2а

Фиг.2b

КТ на мозъка на пациент Ч., 39 л.

Фиг.2а - има инсулт-хематом в дясното полукълбо на малкия мозък, причиняващ компресия на IV вентрикул.

Фиг. 2b - контролна компютърна томография на мозъка: състояние след резекция, трепанация на задната черепна ямка вдясно, отстраняване на ударен хематом.

Фиг.3 Компютърна томография на пациент Л., 63 г. Интрацеребрален инсулт-хематом в левия фронтален и темпорален дял на мозъка. Измерва се разстоянието от средната линия по обиколката на главата до проекцията на най-близкия интрацеребрален хематом към мозъчната кора. (3,0 cm x 4 =12 cm)

Фиг.4 Интраоперативна снимка на пациент Л., 63 г. Дурата е отворена на кръст. Чрез енцефалотомичен разрез от 1,5 cm беше аспириран интрацеребрален хематом.

Фиг.5 Интраоперативна снимка на пациент Л., 63 г. Извършена е пластика на дефекта на черепния свод с малък имплант от пластината „Реперен”.

Фиг.6 Контролна компютърна томография на мозъка на пациент Л., 63 години, един ден след операцията.