ICD-10 Кървене след менопауза - лечение, клиника, признаци според международната класификация

МКБ-10 Категория: N95.0

Съдържание

Определение и фон[редактиране]

Маточно кървене в пери и постменопауза- кърваво изпускане от гениталния тракт с цикличен или по-често ацикличен характер, което се появява по време на пери и постменопауза.

Маточното кървене е едно от водещите оплаквания, с което 20-30% от жените се обръщат към гинеколог. Кървенето заема водещо място сред причините за хоспитализация на жени в гинекологични болници, а също така служи като индикация за 2/3 от хистеректомиите и повечето от ендоскопските деструктивни хирургични интервенции. Прекомерната загуба на кръв създава риск от желязодефицитна анемия, причинява страх от рак, причинява нарушения на сексуалния живот на жената, причинява разстройства на личността и намалява качеството на живот.

Маточното кървене в пери и постменопаузата може да има различен генезис, в зависимост от това кои 4 основни вида са конвенционално разграничени:

- органични, причинени от патология на ендо и миометриума, шийката на матката, вагината и яйчниците;

- неорганични, свързани с ановулация в пременопауза и ендометриална атрофия в постменопауза;

- ятрогенни, свързани с влиянието на хормонални (ХЗТ - хормонозаместителна терапия) и нехормонални лекарства;

- поради екстрагенитални заболявания.

Етиология и патогенеза[редактиране]

В пре и след менопаузата най-честата причина за маточно кървене са ендометриалните полипи, които в зависимост от съотношението на жлезистите и стромалните компоненти, както и от пролиферативната активност, могат да бъдат жлезисти, жлезисто-фиброзни, фиброзни и аденоматозни. Една от водещите причиникървене - HPE (хиперпластични процеси на ендометриума), най-често настъпващи на възраст 45-55 години. В зависимост от структурните и цитологичните промени в маточната лигавица се разделя на хиперплазия без атипия (проста и сложна) и атипична хиперплазия (проста и сложна). При жени от по-възрастни възрастови групи кървенето може да се появи не само при доброкачествени промени в маточната лигавица, но и на фона на рак на ендометриума. Пиковата честота на появата му пада на възраст 55-65 години.

Кървенето в пери и постменопаузата може да възникне не само на фона на органични промени в ендометриума, но и на фона на промени в миометриума.

По-рядко кървенето може да бъде причинено от патология на яйчниците, шийката на матката, атрофични промени във вагиналната лигавица. В по-редки случаи кървенето може да възникне при липса на органична патология в резултат на дефицит на прогестерон и относителна хиперестрогения, както и да се появи на фона на атрофия на ендометриума, ставайки следствие от нарушения на ангиогенезата, увеличаване на плътността на ендометриалните съдове, ендотелна пропускливост и нейните разкъсвания, повишена локална фибринолиза, нарушена експресия на матрични металопротеинази .

Клинични прояви[редактиране]

Клинично кървенето може да се прояви:

- менометрорагия - нередовно, продължително маточно кървене, обикновено настъпващо след забавяне на менструацията;

- менорагия (хиперменорея) - редовно, продължително (повече от 7 дни) и обилно (повече от 80 ml) маточно кървене;

- метрорагия - ациклично (интерменструално) кърваво течение от гениталния тракт;

- полименорея - редовно маточно кървене (менструация) с интервал по-малък от 21 дни.

В пременопаузата менометрорагията се появява по-често, като често е една от водещите причини за желязодефицитна анемия, в постменопаузата - метрорагия на фона на липсата на менструация или използването на ХЗТ (хормонална заместителна терапия).

Кървене след менопауза: Диагноза[редактиране]

Кървенето от гениталния тракт е симптом на голям брой гинекологични заболявания, което, разбира се, затруднява диагностицирането на причините за възникването му и подхода към терапията. Тъй като тактиката за лечение на пациенти с кървене зависи от установяването на причините за тяхното възникване, лекарят трябва да реши основните задачи: да оцени интензивността и естеството на кървенето, да разбере генезиса на кървенето - маточно или нематочно, поради промени във влагалището, шийката на матката, уретрата; органични, дисфункционални или ятрогенни, свързани с неблагоприятните ефекти на лекарствата или наличието на екстрагенитална патология. За да се определи генезисът на кървенето, пациентите се подлагат на цялостен клиничен и лабораторен преглед.

Методите за изследване на пациенти с маточно кървене включват:

- клиничен и анамнестичен преглед с оценка на кръвозагубата;

- анализ на характера на менограмите;

- определяне на βhCG - бета-човешки хорионгонадотропин (в пременопауза);

- клиничен кръвен тест (хемоглобин, еритроцити);

- биохимичен кръвен тест (серумно желязо, билирубин, чернодробни ензими);

- изследване на системата за коагулация на кръвта;

- хормонално изследване (LH (лутеинизиращ хормон), FSH (фоликулостимулиращ хормон), естрадиол, прогестерон, при съмнение за патология на щитовидната жлеза - тиреоидни хормони, при образувания в яйчниците -CA125,CA199);

-трансвагинален ултразвук на тазовите органи;

- цветно доплерово картиране (по показания);

- ЯМР на тазовите органи (по показания);

- намазка за онкоцитология от шийката на матката (Papmazok);

- биопсия на ендометриума (при съмнение за патология на ендометриума);

- хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж на ендометриума и ендоцервикса (при съмнение за патология на ендометриума);

- морфологично изследване на ендометриума.

Диференциална диагноза[редактиране]

Необходимо е да се проведе диференциална диагноза между дисфункционално и органично кървене, които са симптоми на различни гинекологични заболявания. Изпълнението на горния комплексен клинико-лабораторен преглед позволява да се изключат основните органични причини за кървене, което се появява в пери и постменопаузата.

Кървене след менопауза: Лечение[редактиране]

Терапията на маточното кървене зависи от техния генезис и интензивност, е насочена към откриване на причината, спиране на кървенето и предотвратяване на рецидив.

Етап 1 - спиране на маточното кървене. При наличие на вътрематочна патология - хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж, резектоскопия, ендометриална аблация или хистеректомия, в зависимост от вида на откритата патология. При липса на органични причини за кървене - симптоматична хемостатична терапия или хормонална хемостаза с предварително изследване на системата за хемостаза; с екстрагенитална патология - лечение на основното заболяване.

Етап 2 - лечение на идентифицираната патология (медицинско или хирургично) с цел предотвратяване на повторна поява на кървене.

Подходи за лечение на състояния, изразяващи се в маточно кървене (полипи, HPE(хиперпластични процеси на ендометриума) и рак на ендометриума, рак на маточната шийка (рак на маточната шийка), ММ (маточни фиброиди), аденомиоза, неоплазми в яйчниците), са описани в съответните раздели. При липса на органични причини се провежда симптоматична хемостатична терапия, включително назначаването на инхибитори на простагландин синтетазата, инхибитори на фибринолизата, лекарства, които намаляват съдовата крехкост и пропускливост.

Инхибиторите на простагландин синтетазатанамаляват синтеза и променят баланса на простагландини в ендометриума, инхибират свързването на вазодилататора простагландин Е към специфични рецептори, повишават агрегацията на тромбоцитите и ендометриалния вазоспазъм. Най-ефективна употреба:

Тези лекарства се приемат по време на кървене, те намаляват количеството на менструалната загуба на кръв, както и дисменорея, главоболие, диария, свързани с менструацията. По време на терапията могат да възникнат стомашно-чревни смущения.

Инхибитори на фибринолизата.Механизмът на действие на лекарствата от тази група е да намалят активността на проактиваторите и активаторите на плазминогена, да инхибират превръщането на плазминогена в плазмин и да намалят фибринолизата. За да намалите загубата на кръв, използвайте:

На фона на терапията се отбелязва изразено намаляване на загубата на кръв, повишаване на съдържанието на хемоглобин. Страничните ефекти са дозозависими - нарушения на стомашно-чревния тракт, замаяност, при продължителна употреба в редки случаи - увеличаване на риска от тромбоза.

Лекарства, които намаляват съдовата пропускливост и чупливост. Механизмът на действие е да стимулира образуването на тромбоцити, да увеличи синтеза на тъканен тромбопластин, скоростта на образуване на първичен тромб и антихиалуранидазна активност. Освен това се наблюдава повишаване на съпротивлениетокапиляри, намалявайки тяхната пропускливост. Тази група лекарства включва етамзилат - 1-2 g / ден. Лекарството е ефективно, когато се използва в комбинация с други хемостатични лекарства.

При липса на ефект от нехормоналната хемостатична терапия за дисфункционално кървене в пременопауза, понякога се извършва хормонална хемостаза за спиране на кървенето. За тази цел по-често се използват естествени естрогени, които действат върху локалните коагулационни фактори и предизвикват бърза регенерация и пролиферация на ендометриума. След спиране на кървенето тактиката на лекаря трябва да е насочена към предотвратяване на повторна поява на кървене.

При наличие на патология на ендо и миометриума (HPE (хиперпластични процеси на ендометриума), ендометриални полипи, MM (маточни фиброиди), аденомиоза), както и на шийката на матката и неоплазми в яйчниците, терапията се провежда в съответствие със стандартите за лечение и естеството на идентифицираното заболяване.

Ефективността на употребата на различни лекарства за хемостатични цели се оценява от степента на намаляване на количеството загуба на кръв. Инхибиторите на фибринолизата могат да намалят количеството на менструалната загуба на кръв с 45-60%, инхибиторите на простагландин синтетазата с 20-25%, етамзилатът - с по-малко от 10%.

---