Имуносупресивна терапия
За лечение на ревматични заболявания понякога се използват цитостатични лекарства, по-специално азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Тези лекарства имат относително бърз и неспецифичен цитостатичен ефект, особено изразен по отношение на бързо пролифериращи, включително лимфоидни клетки.
Приети са следнитеосновни правила за имуносупресивна терапия :
- надеждност на диагнозата;
- наличие на доказателства;
- няма противопоказания;
- подходяща квалификация на лекаря;
- съгласие на пациента;
- системно наблюдение на пациента по време на лечението.
Имуносупресорите се считат за „резервни лекарства“ и традиционно се използват на последно място сред средствата за патогенетична терапия. Основанията за назначаването им като цяло са същите като при глюкокортикостероидите при пациенти с ревматоиден артрит, дифузни заболявания на съединителната тъкан и системни васкулити.
Специфични показания за имуносупресивна терапия на тези заболявания са тяхното тежко, животозастрашаващо или инвалидизиращо протичане, особено при увреждане на бъбреците и централната нервна система, както и при резистентност към продължителна стероидна терапия, стероидна зависимост с необходимост от постоянен прием на твърде високи поддържащи дози глюкокортикостероиди, противопоказания за тяхното предписване или лоша поносимост към лекарства.
Имуносупресивната терапия позволява да намали дневната доза глюкокортикостероиди до 10-15 mg преднизолон или дори да откаже да ги използва. Дозите на имуносупресорите трябва да бъдат ниски до умерени и лечението трябва да бъде непрекъснато и продължително. Когато се постигне ремисия на заболяването, пациентът продължава да приема лекарството на минимумподдържаща доза за дълго време (до 2 години).
Противопоказания за назначаване на имуносупресори са съпътстваща инфекция, включително латентна и хронична фокална, бременност, кърмене, хематопоетични нарушения (хемоцитопения).
Неблагоприятните странични ефекти общи за всички имуносупресоривключват потискане на костния мозък, инфекции, тератогенност и канцерогенност. Въз основа на тежестта на страничните ефекти се препоръчва следната последователност на употреба на имуносупресори: азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид.
Азатиоприне пуринов аналог и се класифицира като антиметаболит. Лекарството се прилага перорално в доза от 2 mg на 1 kg телесно тегло на ден. Терапевтичният ефект се проявява 3-4 седмици след началото на терапията. При постигане на ясно подобрение дозата на лекарството се намалява до поддържаща - 25-75 mg / ден. Сред нежеланите реакции, специфични за азатиоприн, най-често се срещат хепатит, стоматит, диспепсия и дерматит.
Метотрексате антагонист на фолиевата киселина, който, подобно на азатиоприна, принадлежи към групата на антиметаболитите. Лекарството се предписва перорално или парентерално в доза от 5-15 mg на седмица (разделена на три дози). Положителен ефект се наблюдава 3-6 седмици след началото на лечението. За да се избегне увреждане на бъбреците, не е желателно да се комбинира метотрексат с нестероидни противовъзпалителни средства. Клинично подобрение може да се постигне чрез използване на ниски дози метотрексат, които почти не причиняват сериозни усложнения, което се счита за основа за предписването му на пациенти не само с ревматоиден артрит, но и с псориатичен артрит при тежки, прогресивни форми на заболяването, устойчиви на нестероидни противовъзпалителни и основна терапия.лекарства. От страничните ефекти, характерни за метотрексат, трябва да се отбележат улцерозен стоматит, депигментация на кожата, плешивост, чернодробна фиброза и алвеолит.
Циклофосфамидпринадлежи към алкилиращите агенти и е високоефективно, но най-опасното лекарство сред имуносупресорите. Това лекарство е показано предимно за лечение на тежки форми на системен васкулит, особено грануломатоза на Wegener и нодозен полиартериит, в случай на неуспех на глюкокортикостероидите и други лекарства. Обикновено циклофосфамид се прилага перорално при 2 mg на 1 kg телесно тегло на ден, но през първите няколко дни може да се прилага интравенозно при 3-4 mg на 1 kg телесно тегло. Признаци на терапевтичен ефект се наблюдават след 3-4 седмици. След стабилизиране на клиничната картина дневната доза постепенно се намалява до поддържаща доза от -25-50 mg / ден. Страничните ефекти, характерни за циклофосфамида, включват обратима алопеция, менструални нередности, азооспермия, хеморагичен цистит и рак на пикочния мехур. За предотвратяване на увреждане на пикочния мехур се препоръчва, при липса на показания, да се приемат профилактично дневно до 3-4 литра течност. При бъбречна недостатъчност дневната доза циклофосфамид се намалява.
Тъй като опасността от употребата на имуносупресори е потенциално висока, общата и специалната квалификация, личните качества и отговорността на лекуващия лекар са от съществено значение. Важна роля играе и отношението на пациента към активно сътрудничество с лекаря, неговото разбиране за необходимостта от тази трудна терапия, вяра в нейния успех и познаване на възможните нежелани последици. За определяне на ефективността на лечението и своевременно откриване на страничните ефекти на лекарствата през целия периодимуносупресивна терапия, пациентите се проследяват системно с внимателно хематологично и клинико-лабораторно наблюдение.