Инфекции на пикочните пътища (ИПП) - Проблеми на вътреболничните инфекции в интензивното отделение на МУС
Инфекции на пикочните пътища (UTI)
Етиологичната структура на UTI е представена от различни микроорганизми, но водещите причинители на UTI са грам-отрицателни микроорганизми (повече от 80%). P. aeruginosa, K. pneumonia, Enterobacter, Proteus mirabilis, E. coli отделят и други ентеробактерии от урината. Второто място се заема от грам-положителните бактерии от родовете Staphylococcus saprophyticus и Enterococcus. В 8-13% се откриват златисти и сапрофитни стафилококи. Сред ентерококите основният причинител е E. faekalis [1,5].
Особена роля в развитието на инфекцията играят уринарните катетри. Те са не само основният причинител на инфекцията, но също така причиняват полимикробна и нозокомиална етиология. Причинителите при тези състояния могат да бъдат множество резистентни болнични щамове. Освен това микрофлората, която инфектира катетъра, зъбния камък, некрозата и белега, образува биофилм, който предпазва микроорганизмите от механичния поток на урината, други защитни механизми и антибиотици.
Спектърът на патогените не е постоянен и зависи от възрастта и пола на пациента, естеството на инфекциозния процес (остър или хроничен, усложнен или неусложнен). При хора с метаболитни нарушения и нарушен имунен статус често такива са гъбичките от рода Candida. Също така, изолирането на гъбички от рода Candida предполага автоинфекция, обикновено при пациенти, получаващи антибиотична терапия. Въпреки това, не трябва да забравяме, че гъбичките се разпространяват лесно чрез ръцете на медицинския персонал.
Възможни пътища на инфекция на пикочните пътища.
Възниква във връзка с колонизирането на периуретралната област и външната уретра от постоянни обитатели на червата (особено при жени и пациенти с уринарна инконтиненция). С трансуралтерапевтични и диагностични манипулации, със стагнация на урината, в стресови ситуации и други микроорганизми, които колонизират уретрата, причиняват инфекция. В допълнение, микроорганизмите, които колонизират вагината и периуретралната област, могат да мигрират в пикочния мехур по външната повърхност на катетъра.
Може да възникне от недостатъчно обработено оборудване (катетри, цистоскопи и други инструменти), чрез замърсени материали, лекарства и антисептични разтвори, ръцете на медицински работници.
Фактори и рискови групи, допринасящи за развитието на инфекция на пикочните пътища.
- Катетеризацията на пикочния мехур е най-важният рисков фактор за UTI. Повече от 80% от нозокомиалните ИПП възникват при пациенти с постоянен уринарен катетър. Проявата на UTI пряко зависи от продължителността на катетъра в пикочния мехур. При използване на затворена дренажна система до 15-ия ден от катетеризацията 50% от пациентите развиват UTI. При продължителност на катетеризацията от 1 месец, UTI се установява при 100% от пациентите. При използване на отворена дренажна система рискът от инфекция се увеличава. Според някои доклади почти 100% от пациентите развиват инфекция на 4-ия ден [1,8].
- "Раздразнен" пикочен мехур.
- Пациенти с ограничена подвижност
- Жени в следродилния период.
- Пациенти с умствена изостаналост.
- Пациенти с имунна недостатъчност.
Характеристики на диагностиката на инфекции на пикочните пътища.
Култура на урина? Това е златният стандарт за диагностика на инфекции на пикочните пътища, която се извършва с цел идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици.
При бактериурията обикновено преобладава един вид бактерии, най-вероятно е наличието на два или повече видапоказват замърсяване на урината по време на вземане на проби.
Бактериурията се оценява в зависимост от броя на CFU на единица обем, метода за получаване на материал за изследване, специфичното заболяване и пола на пациента.
При наличие на микробиологична лаборатория и адекватна процедура за събиране на урина, критериите за инфекция на пикочните пътища могат да бъдат:
- Откриване > 100 000 бактерии (CFU) в 1 ml урина при некатетеризиран пациент.
- Откриване > 100 бактерии на 1 ml урина при пациент с уринарен катетър на фона на антибиотична терапия или форсирана диуреза (подлежи на асептично вземане на проби от урина).
- Клинични симптоми: треска, чувствителност в супрапубисната област, често уриниране, дизурия.
- Признаци на пиурия при микроскопия на урина.
Усложнения, причинени от катетеризация.
Усложнение, причинено от катетеризация, е бактериурията. Бактериурията, свързана с краткотрайна катетеризация, е асимптомна. Въпреки това, 30% от пациентите имат симптоми на UTI, а 5% от пациентите може да имат бактериемия [2,9].
Мъжете са най-застрашени от развитие на бактериемия.
Смъртността, пряко свързана с бактериемия, дължаща се на нозокомиална бактериурия, е по-малко от 15%, а повечето смъртни случаи настъпват при пациенти с тежки съпътстващи заболявания [2].
Трябва да се отбележи, че свързаната с катетър бактериурия може да доведе до факта, че микробите, които се съдържат в урината, могат да заразят следоперативни рани или да влязат интравенозно.
Икономически щети, причинени от бактериурия.
Дори на минимална основа, бактериурията, свързана с катетеризация на пикочния мехур, увеличава продължителността на хоспитализацията с 1 леглоден, коетое 900 000 допълнителни дни болничен престой (според САЩ), а UTI причинява 1000 смъртни случая и допълнителни 6500 такива изхода годишно. Резултатите от проучванията показват, че е възможно да се постигне намаляване на честотата на UTI чрез прилагане на превантивни мерки.
Профилактика на инфекции на пикочните пътища.
1. Недопустимо е поставянето на съд за събиране на урина на пода, както и над нивото на леглото.
2. Подмяната на катетъра се извършва само по строги показания. Катетеризация на пикочния мехур само при строги показания. Използване на по-малко травматични манипулации за отклоняване на урината.
3. Ако е възможно, ограничете времето на катетеризация.
4. Стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика по време на катетеризация на пикочния мехур, при грижа за катетъра, при вземане на урина и други манипулации с катетъра: използването на стерилни катетри. За предпочитане за еднократна употреба, дезинфекция на периуретралната област с антисептик, измиване на ръцете и използване на чисти ръкавици само за еднократна употреба, закрепване на катетъра в уретрата, за да се намали подвижността му.
5. Приложение на затворени дренажни системи. При липса на затворени дренажни системи, използването на периодична катетеризация. При използване на отворени системи възможно най-ранното отстраняване на катетъра.
6. Използването на дренажни системи със специален изход за събиране на урина за изследване, за да не се наруши целостта на затворената система. При липса на специални изходи, урината се взема само със стерилна спринцовка с предварителна обработка на мястото на пункцията с антисептик, съдържащ алкохол. Промивайте катетъра само когато е необходимо.
7. Не използвайте общ контейнер за изпразване на дренажните торби от различни пациенти. Използвайте персонализираниконтейнери.
Липсата на ефект се доказва при извършване на следните процедури:
- Периодична рутинна смяна на катетъра,
- Добавяне на дезинфектанти и антисептици към дренажния контейнер и писоара,
- Ежедневно измиване на външния отвор на уретрата със сапун и вода,
- Използването на антисептични мехлеми.
Най-добрият начин за предотвратяване е изобщо да не се използват катетри. Алтернатива за мъжете е използването на катетър тип презерватив; би било целесъобразно да се разработи такова устройство за жени. При пациенти със задържане на урина може да се използва супрапубисна, интермитентна или интрауретрална катетеризация. Ролята на тези алтернативни на уринарните катетри методи трябва да стане водеща в процеса на контролирани проучвания [3].