IV. Антидотна и симптоматична терапия
Бързината на развитието на картината на отравяне с циановодородна киселина и възможността за бързо настъпване на смърт изискват спешни мерки за оказване на помощ на засегнатите.Принципите на антидотната терапияна лезии с циановодородна киселина се основават на механизма на действие на отровата и се свеждат главно до следното:
1. Използването на лекарства, които могат да свържат свободната CN група. Това са вещества, които директно взаимодействат с CN групата (кобалтови съединения, въглехидрати) и вещества, които причиняват образуването в тялото на съединения, които лесно влизат в контакт с цианиди (образуващи метхемоглобин).
2. Назначаването на вещества, които могат да превърнат циановодородната киселина в неактивно състояние, но които поради бавното развитие на антитоксичния ефект не могат да се използват като основен антидот (натриев тиосулфат).
3. Използването на вещества, които могат да приемат водород, който се натрупва под формата на протон в митохондриите и инхибират процесите на биологично окисление (метиленово синьо, дехидроаскорбинова киселина).
4. Използването на вещества, които приемат електрони, чието натрупване се случва в митохондриите по време на отравяне с цианид (хидрохинон).
5. Фармакологични ефекти, които могат да стимулират циан-резистентно дишане (кислородна терапия, хипербарна оксигенация).
6. Употребата на лекарства, чието действие се основава на повишаване на устойчивостта на организма към хипоксия (антихипоксанти).
1.Метхемоглобинообразуватели- заемат водещо място в системата от терапевтични мерки, насочени към спасяване на животи, засегнати от циановодородна киселина (цианиди). Както вече беше отбелязано, CN групата не взаимодейства с оксихемоглобина, в който е желязотодвувалентна редуцирана форма. Превръщането на оксихемоглобина в метхемоглобин е придружено от промяна във валентността на желязото с превръщането му в тривалентна кислородна форма. Метхемоглобинът лесно се свързва с CN групата, образувайки относително бавно дисоцииращ комплекс - цианметхемоглобин.
Най-често използваните лекарства от тази група са:амилнитрит- изоаминов естер на азотиста киселина, произвеждан в ампули, съдържащи 0,5 ml от лекарството. Използва се чрез инхалиране и е предназначен предимно за самопомощ и взаимопомощ.
Пропил нитрит- подобен на амил нитрит.
Натриев нитрит. Лесно разтворим във вода. При увреждане на цианидите се прилага интравенозно в 1-2% разтвори в количество от 10-20 ml.
метиленово синьосъщо има метхемоглобин-образуващ ефект. Недостатъкът на действието на образуващите метхемоглобин е вероятността от хемична хипоксия с повишаване на метхемоглобина в кръвта с повече от 20-30%. Недостатък на действието на нитритите е изразеният им съдоразширяващ ефект, който може да доведе до колаптоидни прояви, а в някои случаи и до "нитритен" шок.
2. Препарати, съдържащи сяра. Употребата нанатриев тиосулфатпод формата на 30% разтвор, приложен интравенозно, може при определени условия, а именно при достатъчно високо ниво на ензима роданаза, да доведе до детоксикация поради образуването на практически нетоксични тиоцианати. Интересното е, че това взаимодействие е в основата на естествения механизъм за детоксикация на тялото. Роданазата е един от най-разпространените ензими. При бозайниците се намира в значителни количества в нервната тъкан, особено в централната нервна система.
Изследването на вътреклетъчната локализация на роданазата показа, че този ензимсвързани с митохондриалната матрица. Това обстоятелство определя сравнително недостатъчната ефективност на функционирането на тази система при остро отравяне с цианид поради факта, че тиосулфатът слабо прониква в митохондриите. Ако натриевият тиосулфат се прилага след употребата на метхемоглобинообразователи, неговият детоксикиращ ефект се проявява напълно. Изследвания, проведени през последните години, показват, че натриевият тиосулфат значително повишава ефективността на други терапии, включително кобалтови съединения.
3. Акцептори на водород. Намесата в процесите на клетъчно окисление е характерна заметиленово синьо, като препарат, способен да приема водород. Тъй като натрупването на протони (водородни ядра) играе ролята на фактор, инхибиращ хода на реакциите на биологично окисление в механизма на токсичното действие на цианидите, свързването на излишните протони ще стимулира тези реакции. Чрез свързване на водород към себе си и превръщане в безцветно левко съединение с последващо образуване на водороден пероксид, разцепен от каталаза, метиленово синьо в известен смисъл трябва да се разглежда като лекарство, еквивалентно на един от дихателните ензими.
Метиленовото синьо се използва под формата на 1% разтвор, прилаган интравенозно. Лекарството дразни паренхима на бъбреците, може да доведе до образуване на метхемоглобин (ако се прилага в големи количества), както и до хемолиза на червените кръвни клетки.
4.Препарати, съдържащи въглехидрати. Смята се, че интравенозното приложение на препарати, съдържащи въглехидрати, предимноглюкоза25-40%, взаимодейства с цианидите, с образуването на нискотоксични съединения, обединени под общото наименование - цианохидрини (оксинитрини).
5. Като интегриранантидоти, т.е. лекарства, които комбинират антидоти от различни групи, могат да се имат предвидхромосмон. Действието на това лекарство става ясно след прочитане на неговия състав. Това е 1% разтвор на метиленово синьо в 25% разтвор на глюкоза, произведен в ампули от 20 и 50 ml, предназначен за интравенозно приложение.
6. Някои акцептори на електрони могат да станат нови антидоти за цианидни интоксикации. Понастоящем те се разглеждат като средство за предотвратяване и лечение на хистотоксична хипоксия. Едно от тези вещества се оказахидрохинон, който във водната среда съществува едновременно в 3 форми - неутрална, окислена и редуцирана. Способността на хидрохинона да приема електрони е успешно използвана при интоксикация с цианид в експерименти с животни. Очевидно при условия на тъканна хипоксия хидрохинонът разтоварва респираторните ензими от излишните електрони и в допълнение активира дехидразната единица на клетъчното окисление, която е устойчива на цианиди.
7. Напоследък все повече се подчертава значението накобалтовите съединенияв случай на отравяне с циановодородна киселина и нейните производни. Въпреки че химическият афинитет на кобалта към цианидите е известен от края на миналия век, практическото му използване като антидот стана възможно с появата на нискотоксични кобалтови хелатори.
Това е преди всичко двукоболтовата сол на етилендиаминтетраацетат (CoDTA), чиито молекули свързват отрицателно заредения CN-йон поради свободни координационни валенции. От особен интерес са онези производни на кобалта, които включват остатъци от меркапто съединения. Самите последните имат забележим защитен ефект при интоксикация с цианид. Установено е също, че е антицианидвитаминB12(хидроксикобаламин), който е постоянно необходим на тялото, в чиято молекула хидроксилна група е прикрепена към кобалтовия атом. Неговият детоксикиращ ефект се свежда до заместването на хидроксилната с CN група. Комплексът, образуван в резултат на тази реакция, не е нищо друго освен витамин В12.
Търсенето на лекарства, които повишават устойчивостта на организма към хипоксия, се провежда от 60-те години на нашия век. Въпреки факта, че това е сравнително нов клас лекарства, той има десетки и стотици различни представители, които са разделени на следните групи:
ü вещества, които ограничават консумацията на кислород чрез инхибиране на нефосфорилизиращото, свободно окисление на метаболитите;
ü фосфорилирани въглехидрати и други метаболити, които насърчават образуването на АТФ анаеробно;
ü вещества, които намаляват количеството на анаеробните разпадни продукти и тяхната токсичност (например: млечна киселина);
ü лекарства, които стимулират използването на енергийния резерв, който се запазва по време на хипоксия в NAD-H;
ü лекарства, които ограничават функциите на симпатико-надбъбречната система и по този начин намаляват "кислородното снабдяване" на тъканите.
Едно от най-често използваните лекарства е гутимин (гуанилтиоурея). Това лекарство засилва окислителното фосфорилиране и подобрява състоянието на засегнатите от цианид.
Обобщавайки разглеждането на въпроса за използването на антидоти за интоксикация с цианид, трябва да се отбележи, че познаването на механизма на токсичното действие на последното позволява създаването на антидотни средства, които могат да се използват практически за оказване на първа помощ на засегнатите, както и за лечение на етапите на медицинска евакуация. Подробна система за медицинско обслужване на пострадалитетоксични вещества с общо отровно действие ще бъдат разгледани по време на практически урок по тази тема.
Трябва също така да се отбележи, че понастоящем, на етапите на медицинска евакуация, започвайки от BCH, е приет нов антидот -антициан, 1 ml ампула за интрамускулно приложение, която включва метхемоглобинов агент, сяросъдържащо вещество и респираторен аналептик.
При предоставяне на медицинска помощ на засегнатите от въглероден окисосновните усилия трябва да бъдат насочени към предприемане на мерки за ускоряване на дисоциацията на карбоксихемоглобина и отстраняването на въглероден окис от тялото, както и за поддържане на жизнените функции на тялото. За да се увеличи скоростта на отделяне на отровата от тялото, се препоръчва ранна кислородна терапия. Кислородът е ефективен антидот при отравяне с въглероден окис. При вдишване на кислород скоростта на дисоциация на карбоксихемоглобина се увеличава четири пъти в сравнение със скоростта на дисоциация при вдишване на обикновен въздух.
Понастоящем се обръща специално внимание на лечението на отравяне с въглероден оксид чрез използване на кислород под налягане. Доказано е, че по време на хипербарна оксигенация (HBO) не само въглеродният окис се отстранява по-бързо от тялото, но също така по-бързо се възстановяват функциите на дишането, сърдечно-съдовата и нервната система.
Оксигенобаротерапията обикновено се провежда при налягане 2,5-3 atm за 1-2 часа.При тежки и изключително тежки форми HBO е метод на избор, в тези случаи времето за възстановяване е наполовина.
При използване на карбоген има по-бързо елиминиране на отровата от тялото. На практика обаче се подхожда с повишено внимание при предписването на карбоген. Може да причини неправилен сърдечен ритъм, свръхвъзбудадихателен център, допринася за развитието на газова ацидоза.
Симптоматичната терапия при отравяне с цианид и въглероден окис ще бъде обсъдена в следващата глава.
V. Съдържанието и организацията на медицинската помощ засегнати в огнището и на етапа на медицинска евакуация
Не намерихте това, което търсихте? Използвайте търсачката: