Избор на протезна сърдечна клапа, пациент с протезна сърдечна клапа, CardioSchool

От появата на първите механични изкуствени сърдечни клапи има непрекъснато подобрение в техния дизайн и функционални характеристики. Въпреки това, желанието за максимално приближаване на свойствата на механичните устройства до параметрите на естествената клапа днес остава мечтата на дизайнери, сърдечни хирурзи и пациенти. Освен това е малко вероятно механично устройство някога да замени напълно естествения клапан. Разбирайки това, кардиохирурзите също се опитват да използват различни видове биологични протези, интересът към които периодично се възражда. В момента, с въвеждането на нови високи технологии, той отново се увеличи. Основният проблем с тези видове естествени заместители на сърдечната клапа е тяхната относителна крехкост.

Към днешна дата всички налични клапни протези са разделени на два основни вида: механични и тъканни (биологични). Основната функция на всяко устройство от този вид е да осигури еднопосочен кръвен поток. В този случай идеалната протеза трябва да отговаря на определени условия:

имат солиден и надежден, но доста прост дизайн, който осигурява дългосрочна непрекъсната работа в продължение на десетилетия;
имат добри хемодинамични характеристики, т.е. осигуряват ламинарен кръвен поток, възможно най-близък до физиологичния, и не създават градиент на налягането между споделените от него камери на сърцето, а също така предотвратяват регургитация;
имат биологична инертност;
да бъде атромбогенен;
лесен за имплантиране;
имат добра радиографска видимост;
имат ниски шумови характеристики.

Изкуствената сърдечна клапа се състои от тяло и заключванемеханизъм. Всички клапни протези са разделени на два основни вида: механични с твърд заключващ механизъм и биологични (тъканни) с гъвкави клапи, направени от животински или човешки тъкани. Обработените по специална технология тъканни клапи стават биоприемливи поради разрушаването на тяхната антигенна структура. Терминът биопротеза се използва за антигенно инертна тъкан от биологичен произход.

Многобройни изкуствени клапи са намерили своето клинично приложение, но нито един от съществуващите днес модели не отговаря на изискванията за идеална протеза. Различните характеристики на протезите диктуват необходимостта от диференциран подход при избора на клапна протеза за конкретен пациент.

Големият брой разнообразни сърдечни клапни протези, които съществуват в момента, създава значителни трудности както за лекарите, така и за пациентите при избора на оптималния модел и изисква поне кратко описание на основните типове, налични като цяло и използвани у нас.

За по-лесно разбиране може да се даде следната диаграма:

Механични протези: венчелистче, топче, диск, двучерупчести.
Биологични протези: - според наличието на рамка: рамкови (стентирани) и безрамкови (без стент); - по вид тъкан: автотрансплантати, хомотрансплантати (алографти), хетерографти (ксенотрансплантати; - по вид обработка (свежи, криотретирани, фиксирани с глутаралдехид, третирани с епоксидни съединения и др.).

Механичните устройства с венчелистчета включват устройства, в които заключващият елемент е представен от клапи, свързани с леглото на клапана.

Вентилните протези включват протези, при които заключващият елемент се движи свободно в рамката с ограничители на движението. Това са: 1) истински съчмени протези: Hufnagel, Magovern-Cromie, Starr-Edwards, Smeloff-Cutter, MKCh-25, AKCh-02 и AKCh-06; 2) полусферични: MKCh-27, Cross-Jones; 3) с лещовиден заключващ елемент - тип Beal. Ротационните дискове включват: EMIX, MIX, LIKS, PLANIX, Bjork-Shilley, Monostrut, Sorin-Monocast, Medtronic Hall, Omniscience, Bicer, Aortech UltaCor и др.

Бикуспидалните протези са представени от модели: CARBONICS, ME-DING, ROSCARDICS, St. Jude, Duromedics, Еdwards TEKNA, СarboMedics, Sorin BiCarbon, ATS и др.

Сред биологичните протези автоприсадките включват клапи, взети от същия индивид, в който са имплантирани. Например при операцията на Рос белодробната клапа се премества в аортна позиция. Автоложната клапа е протеза, направена от собствените тъкани на пациента, като например перикарда.

Хомотрансплантатите (алографтите) включват трансплантации от донор от същия вид, например, когато донорна аортна или белодробна клапа, взета от труп, се имплантира в аортната или белодробна позиция на реципиента. Хомографтът се счита от мнозина за предпочитана опция за заместване на аортна клапа при млади пациенти, особено при тези, при които антикоагулантната терапия е нежелателна (например по време на бременност). В същото време се постига физиологичен кръвен поток, осигуряващ отлична хемодинамика, ниска тромбогенност (няма нужда от използване на антикоагуланти), естествена устойчивост на инфекция, включително при ендокардит, възможност за имплантиране при условия на тесен аортен корен и бавно развитие на дисфункция. Клиничната употреба на алографтите е ограничена от високата техническа сложност на операцията, ниската наличност на донорски органи и високата цена. Въпреки редица съществуващи проблеми, алографтите се използват в Съединените щати в5% от всички замествания на аортна клапа.

Хетерографтите (ксенотрансплантати) включват биологични клапи, взети от донори от друг вид, като свинска аортна клапа или клапа, направена от хетероложна тъкан, като говежди перикард. Безрамковите аортни ксенотрансплантати са проектирани да имитират формата на алографтите и да предоставят неограничени възможности за получаване на клапи с всякакъв размер.

За пълнота на информацията е невъзможно да не споменем предимствата и недостатъците на рамковите и безрамковите протези. Може би основното предимство на рамковите устройства е лекотата на имплантиране. Въпреки това, тъй като методите за интраоперативна защита на миокарда се подобряват и хирургичната техника се подобрява, това предимство става все по-малко значимо в сравнение с предимствата, присъщи на безрамковите протези. Наличието на безрамкови ксенови клапи е неограничено, а хемодинамичните и биомеханичните характеристики са по-добри от тези на безрамковите.

Общопризнати са някои предимства на биопротезите пред механичните изкуствени клапи, включително централния кръвен поток, който е най-близък до физиологичния, по-малко строги изисквания за антикоагулантна терапия, безшумност и т.н. Въпреки това, те също имат много съществени недостатъци - по-малка издръжливост, сложността на техниката на имплантиране на безрамкови протези и др.

Издръжливостта на имплантируемите структури остава ключов въпрос в биопротезирането. За съжаление, различните методи за изследване на биопротезите за дълготрайност с помощта на ускорени тестове не могат да дадат точна представа за възможното време на функциониране на клапата в тялото на пациента.

Безрамковите клапи изглеждат идеални за дегенеративни клапни заболяваниянапреднала възраст. Има все повече изследвания, показващи намалена смъртност и заболеваемост при пациенти с тъканни протези и това може да доведе до допълнително намаляване на възрастовата граница.

Механичните протези са много по-трайни, но изискват доживотна антикоагулантна терапия и са по-малко физиологични. Като цяло проблемът с избора на протеза е наистина голям проблем както за хирурга, така и за пациента. Ето защо мотото "На всеки пациент - своя протеза" е много актуално и едва ли ще загуби актуалност в обозримо бъдеще.

На тази страница са използвани материали от монографията "Диагностика и лечение на усложнения при пациенти с изкуствени сърдечни клапи"

Автори на монографията: Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко.