Йерсиниоза при деца актуалност на проблема, клиничен случай, №12

Йерсиниозата е сериозен проблем в много региони на България. На клиничен пример се разглеждат разликите между иктеричната форма на йерсиниоза и типичната форма на вирусен хепатит, показва се ролята на съвременните методи за лабораторна диагностика и лечение на йерсини.

Йерсиниозата е сериозен проблем в много региони на Русия. Разликите в иктеричните форми на йерсиниоза от типичните форми на вирусен хепатит са показани в клиничния случай. Обсъжда се ролята на съвременните методи за лабораторна диагностика и лечение на йерсиниоза при деца.

Заболеваемостта от йерсиниоза в България през 2010–2015 г постоянно високи с неравномерно разпределение по отделните територии. По-високи нива на заболеваемост от 50 до 150 и повече на 100 000 деца се регистрират в северните райони на България. Значително по-ниски са показателите в Южна България – от 6 до 10 на 100 000 деца от населението [1].

Причинителят на заболяването Yersinia enterocolitica се запазва дълго време (до няколко месеца) в околната среда, което определя епидемичното му значение.

Основният източник на инфекция са животни, хора с йерсиниоза и бактериални екскретори, което се потвърждава от нарастването на заразените индивиди при усложняване на епидемичната ситуация и възможността за нозокомиална инфекция с йерсиниоза.

В естествени условия причинителите на йерсиниозата съществуват като паразити на гризачи и се екскретират във външната среда с изпражнения и урина. Най-замърсените йерсинии са дълготрайно съхраняваните зеленчуци, в които откриваемостта на патогена може да бъде 10–20% или повече [2].

Клиничната диагноза на йерсиниозата е трудна поради полиморфизма на симптомите, които могат да бъдат объркани сразлични инфекциозни и неинфекциозни заболявания. Различават се следните клинични форми на йерсиниоза: гастроентероколитична, иктерична, артралгична, екзематозна, менингеална, катарална, смесена и септична.

Клиничната картина на йерсиниозата се характеризира с остро начало, токсикоза, повишаване на телесната температура до 39–40 ° C, симптоми на увреждане на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, коремна болка със спазми или постоянен характер, разхлабени изпражнения). От първия ден на заболяването пациентите могат да получат болки в мускулите и ставите, инжектиране на кръвоносни съдове на склерата и конюнктивата, катарални явления в орофаринкса, екзантема и др. С развитието на иктеричната форма на йерсиниоза, симптомите на чернодробно увреждане излизат на преден план: болка в десния хипохондриум, увеличаване на размера на черния дроб и болка при палпация, иктер на кожата и s клера, тъмна урина, обезцветени изпражнения [3, 4]. Общата клинична картина на иктеричната форма на йерсиниозата има малко сходство с вирусния хепатит, но сред грешките при диагностицирането на йерсиниозата, която се проявява с жълтеница, тази форма на заболяването най-често се тълкува като вирусен хепатит.

Трябва да се отбележи, че при иктеричната форма на йерсиниоза и вирусен хепатит има много общи симптоми: иктер на кожата и склерата, уголемяване на черния дроб и неговата болезненост, обезцветяване на кожата и изпражненията. В същото време има различия в клиниката на тези заболявания, които са от решаващо значение за диагностицирането на йерсиниоза, дори на етапите на анамнестичен и клиничен преглед.

Под наше наблюдение бяха три деца на възраст от 4 до 10 години, които постъпиха в клиниката с диагноза вирусен хепатит. Във всички случаи водещите клинични признаци са токсикоза и жълтеница.

Ето едно от нашите наблюдения.

Андрей К., 10 ггодини. Дете от неблагоприятни битови условия. Разболях се тежко. Телесната температура се повишава до 38 ° C, появяват се главоболие, слабост, гадене, апетитът се влошава. На следващия ден здравословното състояние на пациента остава лошо, температурата остава 38-38,5 ° C, появява се иктер на кожата и склерите, тъмна урина. Той е хоспитализиран на втория ден от заболяването с диагноза вирусен хепатит.

При преглед в приемно отделение състоянието на пациента е тежко, температура 38°C. Силен иктер на кожата и склерата. Пулс 90 за 1 минута, ритмичен, задоволително изпълване и напрежение, кръвно налягане 90/60 mm Hg. Изкуство. Сърдечните звуци са приглушени, ясни. Над белите дробове перкуторният тон е ясен, дишането е везикуларно. Коремът е мек, не е подут, безболезнен при палпация. Долният ръб на черния дроб се палпира на 6 cm под ребрената дъга, повърхността му е гладка, еластична, палпацията е безболезнена. Слезката не се напипваше. Изпражненията са оцветени, урината е наситена. От епидемичната анамнеза се оказа, че пациентът не е имал контакти с болни от жълтеница, не са му поставяни инжекции през последните 6 месеца. Всички членове на семейството са здрави.

Кръвен тест при постъпване: еритроцити - 3,5 × 10 12 / l, хемоглобин - 122 g / l, левкоцити - 5,9 × 10 9 / l, еозинофили - 2%, стабилни левкоцити - 3%, сегментирани левкоцити - 46%, лимфоцити - 43%, моноцити - 2%, СУЕ - 6 mm/h нашият. Общ билирубин в кръвта - 68 µmol/l с преобладаване на директната фракция. Аланин аминотрансферазен индекс (ALT> 31 µmol/l). Протромбинов индекс - 70%.

Въпреки провежданата детоксикация и антибиотична терапия (цефотаксим в дневна доза 2 g), последвана от заместването му с амикацин в дневна доза 10 mg/kg телесно тегло, фебрилната температура персистира. Жълтеницата се увеличава, а до 11-ия ден от заболяването - общият билирубинкръвта се повишава до 129 µmol/l, директна - 97 µmol/l, индиректна 32 µmol/l, ферментемия остава: ALT - 24,8 µmol/l, холестерол - 5,14 µmol/l, ALP - 0,60 µmol/l. В общия кръвен тест, с нормален брой левкоцити, се появява неутрофилия с прободна промяна, ESR до 60 mm / час. Черният дроб се увеличи до 8 см под ръба на ребрената дъга, стана по-плътен. Урината остава тъмна, изпражненията се обезцветяват. Промяната на антибиотичната терапия с левомицетин натриев сукцинат в размер на 50 mg / kg телесно тегло (дневна доза) направи възможно постигането на облекчаване на треската през първите 3 дни от употребата на това лекарство до субфебрилни стойности и нейното нормализиране на 10-ия ден от лечението с левомицетин (21-ви ден от заболяването). В същото време се наблюдава намаляване на иктерията на кожата и склерата. До 22-ия ден от заболяването общият билирубин е 47 µmol/l, ALT — 16,5 µmol/l, холестеролът — 1,7 µmol/l, ALP — 0,60 µmol/l. До 30-ия ден от заболяването показателите на общия билирубин и неговите фракции са напълно нормализирани. Индексът на ALT се понижава до 2,38 µmol/l, параметрите на хемограмата съответстват на нормата. Размерът на черния дроб е намалял. Пълно нормализиране на ALT се постига на 37-ия ден от заболяването.

Допълнително изследване на кръвта за маркери на вирусен хепатит, хемокултура, определяне на титър на антитела в сдвоени кръвни серуми с помощта на RNHA с антиген на йерсиния, изследване за лептоспироза, псевдотуберкулоза даде отрицателен резултат. Ензимно-свързаният имуносорбентен анализ за йерсиниоза е положителен (IgM). На 17-ия ден от заболяването от кръвта на пациента е изолиран Yersinia enterocolitica serovar 03, биотип 4. На 19-ия ден от заболяването този патоген е изолиран от изпражненията. На 24-тия ден от заболяването титърът на антителата в теста за индиректна хемаглутинация (RIHA) е 1:50, последвано от повишаване на титъра на антителата къмyersinia антиген с 3 пъти. Установено е, че изолираният патоген е чувствителен към левомицетин.

Окончателна клинична диагноза: йерсиниоза, иктерична форма.

Характеристиките на това клинично наблюдение са високата активност на хепатоцелуларните ензими, което се счита за нехарактерно за йерсинийния хепатит.

Комплексът от анамнестични, клинични и лабораторни данни, получени по време на прегледа на пациента, позволяват да се предположи йерсиниозата с по-голяма степен на сигурност. Специфичните методи на изследване само потвърдиха установената диагноза.

Анализирайки дадения клиничен пример, може да се даде убедителен и прост аргумент за отхвърляне на вирусния хепатит.

Както видяхме, пациентът забеляза жълтеница на кожата и потъмняване на урината в деня, когато телесната температура се повиши до максималните стойности, а здравословното му състояние остана лошо. При вирусен хепатит, в по-голямата част от случаите, с появата на жълтеница, здравословното състояние и състоянието на пациентите се подобряват значително: температурата се нормализира (ако е била повишена), появява се апетит, слабостта намалява, т.е. много симптоми на предиктеричния период отслабват или изчезват напълно. Само при най-тежкия ход на вирусен хепатит появата на жълтеница не е придружена от подобряване на благосъстоянието на пациентите, напротив, симптомите на интоксикация могат да се увеличат, но на фона на нормална или по-рядко субфебрилна температура.

Разпознаването на иктеричната форма на йерсиниоза с тежък ход на заболяването може да бъде просто или, напротив, трудно, а на етапа на амбулаторно изследване е невъзможно. Диагнозата е проста по време на огнище на йерсиниоза и доста трудна при спорадични случаи на инфекция, както в нашия пример.

Разграничаване на йерсиниоза от коремен тиф и паратифни заболявания,лептоспироза, вирусен хепатит, псевдотуберкулоза и др. в инфекциозна болница не е трудно и се основава на изучаване на динамиката на основните прояви на инфекцията, разликите в хематологичните промени и, най-важното, на изолирането на патогена и резултатите от серологичното изследване. Трябва да се помни, че отрицателният серологичен тест за йерсиниоза не изключва диагнозата. За да се повиши надеждността на диагнозата, е необходимо да се използват бактериологични и серологични методи.

Бактериологичният метод ви позволява да определите патогена при болни хора, животни, както и върху обекти на околната среда. Материал за изследването са: натривки от назофаринкса, кръв, ставна течност, цереброспинална течност, хирургичен материал, изпражнения, урина. Препоръчително е да се проведе бактериологично изследване преди началото на антибиотичната терапия, през първата седмица на заболяването, три пъти. Резултатът от това изследване се получава след 2-3 седмици.

За ранна диагностика се използват имунологични методи за откриване на патогенни антигени: ензимен имуноанализ, индиректна имунофлуоресцентна реакция, реакция на латексна аглутинация и др. Материалът за тези изследвания е слюнка, кръв, копрофилтрати, животински органи, тампони от обекти на околната среда. Изследванията се правят най-добре в първите 10 дни от заболяването, като се използват поне 2 вида материали от пациенти.

За серологична диагностика, за да се идентифицират специфични антитела, се използва реакцията на аглутинация (диагностичен титър 1: 160), RNGA. Достъпно за повечето лаборатории на инфекциозни болници е определянето на антитела срещу Yersinia enterocolitica 03 и 09 по метода RNGA. Титър 1:400 се счита за диагностичен. Изследванията се провеждат от 5-7 дни на заболяванетосдвоени кръвни серуми, взети на интервали от 10-14 дни. През последните години все по-широко се използва генетичната диагностика, полимеразната верижна реакция [5].

Средствата по избор за лечение на йерсиниоза са антибактериални лекарства: цефалоспорини от III поколение, аминогликозиди от II-III поколение, доксициклин (от 8-годишна възраст), хлорамфеникол (левомицетин), карбапенеми (с генерализирани форми на йерсиниоза). Продължителността на курса на лечение е 10-14 дни или повече според показанията. Патогенетичната терапия включва детоксикация, антихистамини, имунокорекция при тежки форми с използване на имуноглобулини за интравенозно приложение. Според показанията се предписват сорбенти, ензими, спазмолитици, хепатопротектори, антипиретици и др. [3, 5, 6].

Литература

Карбишева Н. В., Бобровски Е. А. Активност на естествените огнища и заболеваемост при инфекция с йерсиниоза // Вестник по инфектология. 2016. Том 8 (2). С. 52.
Огошкова Н. В., Кашуба Т. Г., Дроздова О. О., Любимцева Н. Н. Клинични и епидемиологични характеристики на йерсиниоза / Актуални въпроси на инфекциозната патология и ваксинопрофилактиката. Материали от XII конгрес на детските инфекционисти в България. М., 2013. С. 52.
Юшчук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Кряжева С. С. Инфекциозни болести на човека.
Серова Ю. С., Куимова И. В., Васюнин А. В., Краснова Е. И. Честота и тежест на ставния синдром при псевдотуберкулоза при деца / Актуални въпроси на инфекциозната патология и ваксинацията. Сборник доклади от XII конгрес на детските инфекционисти в България. М., 2013. С. 60–61.
Детски инфекции / Ed. Л. Н. Мазанкова. М.: MEDpress, 2009. С. 76–81.
Харченко Г. А., Оганесян Ю. В., Марусева И. А. Инфекциознизаболявания при деца: протоколи за диагностика и лечение. Proc. надбавка. Ростов на Дон: Феникс, 2007, стр. 48–49.

G. А. Харченко 1 , доктор на медицинските науки, професорО. Г. Кимирилова, Кандидат на медицинските науки

FGBOU VO AstGMU Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Астрахан