Каудална анестезия При операции в аноректалната зона или на тазовите органи
По време на операции в аноректалната зона или на тазовите органи може да се постигне ефективна анестезия чрез въвеждане на локален анестетик в сакралния канал. В същото време се развива анестезия на зоните, инервирани не само от сакралните, но и от долните гръдни и лумбални спинални нерви. Следователно, въпреки достъпа, използван по време на въвеждането на анестетика, по-правилно е анестезия да се нарича каудална, а не сакрална.
Според състава на изпълващото го влакно сакралният канал условно се разделя на два етажа: долен и горен. Долният етаж, до ниво S3, е изпълнен с мастна тъкан, която е малко по-плътна, отколкото в епидуралното пространство. Това се усеща при инжектиране на локален анестетичен разтвор в сакралната фисура. Горният етаж е изпълнен с мастна тъкан с още по-плътен състав. Това естествено удебеляване на влакното е предназначено да предпази дуралния сак от нараняване и сътресение. Следователно скоростта на развитие на анестезията след въвеждането на локален анестетичен разтвор в сакралния канал е малко по-бавна, отколкото в други части на епидуралното пространство. Въпреки това, тази анатомична характеристика определя хемодинамичната стабилност по време на каудална анестезия: плътна мастна тъкан в горния етаж на сакралния канал допринася за постепенното разпространение на локалния анестетичен разтвор в надлежащите участъци на епидуралното пространство.
Разпространението и продължителността на каудалната анестезия зависят от обема и състава на локалния анестетичен разтвор, инжектиран в сакралния канал. В зависимост от това зоната на анестезия може да бъде или тясна - в областта на перинеума, или широка - от нивото на пъпа, простираща се до тазовите органи и по-нататък до всички сегменти на долните крайници.
Операции, за които е достатъчноза постигане на тясна зона на анестезия: отстраняване на хемороиди, отваряне на парапроктит, изрязване на ректална фисура, отстраняване на епителна киста на опашната кост.
Необходима е широка област на анестезия при трансуретрална резекция на доброкачествена хиперплазия на простатата, ампутация (екстирпация) на матката чрез трансвагинален достъп, гинекологични некавитарни операции, операции на всички сегменти на долните крайници.
Съставът на разтвора за тясна зона на каудална анестезия:
- 2% разтвор на лидокаин - 20,0 ml;
- 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид - 0,1 ml.
Съставът на разтвора за широка област на каудална анестезия:
- 10% разтвор на лидокаин - 8,0 ml;
- изотоничен разтвор на натриев хлорид - 16,0 ml;
- дестилирана вода -16,0;
- 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид - 0,1 ml;
- 10% разтвор на калциев хлорид - 0,1 ml.
Използването на епинефрин заедно с микродози разтвор на калциев хлорид значително увеличава продължителността на анестезията.
Определеният състав се смесва в стерилна бутилка непосредствено преди въвеждането в сакралния канал.
Анестезията настъпва от пъпа до върховете на пръстите на двата долни крайника за 3 ± 0,5 ч. Следоперативната аналгезия продължава до 24 ч. Използването на хипоосмолален разтвор на лидокаин елиминира необходимостта от добавяне на наркотични аналгетици. Разтвори на маркаин и други съвременни лекарства от групата на бупивакаин (ропивакаин) след инжектиране в сакралния канал причиняват анестезия в аноректалната зона до 4 часа, но ако случайно попаднат в кръвта, могат да възникнат тежки сърдечно-съдови нарушения и значителна интоксикация на ЦНС.
Каудалната анестезия е един от най-щадящите и безопасни методи за регионална анестезия,ако не се нарушава методологията и техниката на нейното изпълнение. При пациенти след каудална анестезия: а) показателите на централната хемодинамика и външното дишане се подобряват; б) интегралните показатели на хемодинамиката се променят слабо; в) при случайно възникване на хематом в сакралния канал се изключват неврологични разстройства (не се развива компресия на гръбначния мозък).
Преди анестезията лекарят открива алергична история, установява обхвата на движение на долните крайници, уверява се, че няма зони на нарушена чувствителност (или тяхното присъствие); обяснява на пациента основните етапи на анестезията и възможните усещания, препоръчва извършването на хигиенни процедури преди анестезия и предписва премедикация. Съставът на премедикацията е нормален.
Инструментариум и методология. При всички пациенти преди анестезията те се поставят във вена и се фиксират здраво с флексула или браунула. За извършване на анестезия е необходим минимален инструментариум: спринцовка от 10 грама и 3 игли (игла за кожна анестезия, за пункция на сакралния канал и за комплект локален анестетичен разтвор). За извършване на каудална анестезия са необходими стерилни ръкавици и кърпа. Преди обработката на хирургичното поле интерглутеалната гънка се запълва със салфетка. Мястото на пункцията се третира с 5% алкохолна тинктура от йод, която след това внимателно, два пъти, се отстранява със 70% алкохол. Пациенти в старческа възраст, изтощени пациенти или лица с начална хиповолемия трябва да получат интравенозни кристалоидни разтвори в обем от 600-800 ml преди каудална анестезия.
Извършвайте каудална анестезия най-често в позиция по корем, с ролка в слабините, раздалечени крака на ширината на раменете, чорапи навътре - пети навън. Движейки ръка по линията на спинозните процеси, те откриват средната мида на сакрума, която завършва с малка кухина, ограничена сот двете страни с плътни, костни образувания - сакрални рога. В центъра на тази вдлъбнатина се прави пункция с игла GOST 45 (по-рядко 70 при хора с наднормено тегло). Иглата се вкарва под ъгъл 45? до операционната маса. След като премине през кожата, подкожната тъкан, иглата навлиза с малка трудност в мембраната на съединителната тъкан, която затваря изхода на сакралния канал. Иглата се движи по каудалния канал на дълбочина не повече от 2 см. При по-дълбоко въвеждане на иглата може да се нарани венозният плексус, разположен на ниво S3, и има опасност от пробиване на дуралния сак, който обикновено се намира на ниво S2.
След аспирационен и визуален тест се прилага пробна доза от 60-80 mg лидокаин. След предварително инжектиране на 1-2 ml изотоничен разтвор ще се направи аспирационен тест. 5 минути след въвеждането на тестовата доза се проверява чувствителността на кожата в областта на предстоящата операция и двигателната функция на долните крайници и се измерва кръвното налягане. Запазването на чувствителността към температура и болка, активните движения в долните крайници и стабилното кръвно налягане показва липсата на спинална анестезия и следователно правилното местоположение на иглата за пункция. Изчисленият обем локален анестетичен разтвор се инжектира, за да се постигне тясна или широка зона на анестезия. След това иглата се отстранява. Мястото на пункцията се затваря с асептичен стикер. Хирургическата интервенция се извършва по желание на пациента в ума или му се прилагат успокоителни.
Трябва да се отбележат и други възможни позиции на пациента на операционната маса. Ако пациентът не може да лежи по корем, сакралният канал може да се пробие в странично положение, както и в легнало положение, ако лежи на ортопедична маса. Ако е боленпоради тежка сърдечна недостатъчност, може само да седи, прави му се каудална упойка в стоеж, на операционната маса, подпрян на нея. Също така е по-удобно за пациенти с голямо наднормено тегло да извършват каудална анестезия в тази позиция и търсенето на място за пункция е значително улеснено.
Усложненията на анестезията са редки. При дълбоко въвеждане на пункционната игла е възможно увреждане на венозните съдове. Дори малък обем инжектиране на локален анестетичен разтвор в съд може да причини психомоторна възбуда. Предотвратяването на това усложнение е правилно проведен аспирационен тест. Най-опасното усложнение може да бъде неочакваното инжектиране на локален анестетичен разтвор в дуралния сак. Това е възможно само ако пункционната игла е вкарана твърде дълбоко по сакралния канал. За да избегнете това усложнение, достатъчно е да извършите визуален тест. Виждайки изтичане на цереброспинална течност от павилиона на иглата, не трябва да се инжектира анестетик и по този начин може да се предотврати усложнение. Вероятността от това усложнение е изключително ниска, тъй като твърдата мозъчна обвивка се намира на 6 см от изхода на сакралния канал.
Противопоказания. Каудалната анестезия е нежелателна при пациенти с прогресиращо неврологично заболяване.
Каудалната анестезия е абсолютно противопоказана при нагнояване на мястото на пункцията.
При хипокоагулация или дори вродена хемофилия каудалната анестезия не е противопоказана, тя остава безопасна за пациента.