Лазерно лечение на глаукома - Издателство АПРИЛ
Статията обобщава 40-годишния опит, натрупан от служителите на лазерния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по очни болести" на Руската академия на медицинските науки в областта на лазерното лечение на глаукома. Подробно са анализирани показанията и противопоказанията за лазерни интервенции при различни форми на глаукома, възможните усложнения и анатомо-функционалните особености, които влияят върху резултатите от тези интервенции.
А.В. Болшунов, Т.С. Илина FGBU "NIIGB" RAMS, Москва
Въведение
С навлизането на лазерите в клиничната офталмология започва нов етап в лечението на глаукомата – безножовата хирургия. Предимствата на метода са амбулаторният характер на интервенцията, възможността за работа по време на лечението, възможността за прилагането му при соматично тежки пациенти.
От 70-те години на миналия век до наши дни, въз основа на усъвършенстването на принципите на патогенетично насочените операции, са разработени методи за лазерно лечение на различни форми на глаукома, определени са показания за тяхното използване.
Академик на Руската академия на медицинските науки, професор М.М. Краснов, който за първи път не само у нас, но и в света, използвайки модулираното лъчение на нетермичен импулсен лазер, разработи метод на лазерна гониопунктура за лечение на пациенти с първична откритоъгълна глаукома. В бъдеще, за лечение на различни форми на глаукома, той предложи и редица други методи, които се използват успешно в момента. Трудовете на местни учени (Акопян В. С., Волков В. В., Линник Л. А., Саприкин П. И., Балашевич Л. И., Федоров С. Н. и други) създадоха цяла посока на лазерно лечение на глаукома, която представляваше достойна алтернатива на хирургичните методи на лечение. Притежавайки редица предимства, разработеният лазертехниките позволяват да се избегне отварянето на очната ябълка и свързаните с това усложнения.
В момента почти всички клиники в нашата страна са оборудвани с лазерни офталмологични апарати от последно поколение, които позволяват лечение на различни форми на глаукома на съвременно ниво.
1. Лазерно лечение на закритоъгълна глаукома
1.1. Показания за лазерна иридектомия при глаукома
1. Първична закритоъгълна глаукома
Терапевтичният ефект при първична закритоъгълна глаукома (PACG) се дължи на елиминирането на относителния зеничен блок.
Лазерната иридектомия (IRE) е патогенетично обоснована интервенция при първична закритоъгълна глаукома с функционален блок на камерния ъгъл, т.к. относителният зеничен блок е основната причина за хипертония.
Заключението за функционалната природа на блока на ъгъла на предната камера (ACA) се прави въз основа на липсата на предна синехия по време на гониоскопия с корнеокомпресия, намаляване на офталмотонуса в междупристъпния период до нормалното и коефициент на лекота на изтичане, близък до нормата във фазата на намаляване на вътреочното налягане (ВОН).
Периферната перфорация на ириса чрез лазерно лъчение елиминира относителния зеничен блок в PACG с функционален блок на APC. Доказателството е задълбочаването на предната камера (PC), елиминирането на базалното бомбардиране на ириса, разширяването на иридокорнеалния ъгъл. Лазерната IRE във фазата на функционалния блок елиминира възможността за повишаване на ВОН и по този начин предотвратява появата на предна синехия.
Лазерният IRE също е високоефективен при предимно функционална блокада на камерния ъгъл.
Заключението за преобладаването на функционалния компонент в блока на CPC се прави от сумата от признаци, основните от които са гониоскопски данни скорнеокомпресия (по-голямата част от APC е без синехия). Допълнителни доказателства могат да се считат за нормални и близки до нормалните стойности на ВОН в междупристъпния период и доста висок (не по-нисък от 0,13-0,15) коефициент на лекота на изтичане във фазата на намаляване на офталмотонуса [1, 9].
При PACG с преобладаващо органичен блок на CPC лазерната IRE в повечето случаи е неефективна или ефектът е недостатъчен, т.к. относителният зеничен блок не е основната и не единствената причина за хипертония. Заключението за преобладаващата органична блокада на иридокорнеалния ъгъл се прави въз основа на откриването на обща гониосинехия по време на гониоскопия, заемаща половината обиколка на CPC и повече.
Отбелязана е значителна зависимост на хипотензивния ефект на лазерния IRE при PACG от стадия на глаукоматозния процес. Според нашите данни в началния стадий стабилно нормализиране на ВОН с или без миотици се постига в 93%, в напреднал стадий - в 14,9% от случаите. При напреднала глаукома лазерната IRE е неефективна [1, 9].
2. Първична смесена глаукома
Лазерната IRE може да бъде ефективна при смесена глаукома, когато има комбинация от относителен зеничен блок с патологични промени в дренажната зона [26].
Повечето изследователи отбелязват трудностите при диагностицирането на комбинирани форми на задържане. В конкретна ситуация диагнозата смесен характер на хипертония преди лазерна интервенция е реална със значителна лезия на дренажната зона. При умерено изразена лезия на зоната на изтичане, докато съответният зеничен блок не бъде елиминиран, може да се предположи само комбинираният характер на задържане. Сигурен характер на смесена глаукома с първоначална лезия на зоната на изтичане е възможен само след елиминиране на съответния зеничен блок.
С комбинацияна функционалния блок на APC с първоначални промени в дренажните пътища, лазерната иридектомия в комбинация с 1-2 единични инстилации на миотици в почти всички случаи нормализира хидродинамиката. След елиминиране на относителния зеничен блок става възможно използването на симпатикотропни лекарства за лечение на остатъчна глаукома.
В случай на значително увреждане на дренажната зона, лазерната иридектомия в комбинация с консервативна терапия подобрява тонографските параметри и намалява офталмотонуса до 25-28 mm Hg само при ¼ от пациентите.
В повечето случаи елиминирането на относителния зеничен блок не променя хидродинамиката. Въпреки това, премахването на относителния зеничен блок дава възможност за провеждане на диагностични изследвания, допринасящи за избора на най-рационалния метод на лечение.
3. Профилактична лазерна иридектомия
PACG на едното око е индикация за профилактична лазерна иридектомия на другото око, което е клинично здраво, но анатомично предразположено към затваряне на ACL. Основата за интервенцията е предимно двустранният характер на глаукоматозния процес и високата степен на ненадеждност на консервативната терапия [2].
4. Вторична глаукома, причинена от сливане и инфекция на зеницата
При вторична глаукома, причинена от сливане и сливане на зеницата, нормализирането на офталмотонуса чрез лазерна иридектомия е възможно преди образуването на широко разпространена гониосинехия. Лазерната интервенция трябва да се извърши възможно най-скоро, веднага след елиминирането на отока на ириса. Навременната лазерна IRE нормализира ВОН и намалява риска от предни синехии при екзацербация на увеалния процес [14]. Методът има особени предимства при процеси, които водят до сериозни обостряния.след намеса с нож. Трябва да се има предвид, че при вторична глаукома лазерните колобоми в ириса могат да бъдат заличени, което ще наложи повторна перфорация на ириса в същата област.
5. Хирургична иридектомия без пиърсинг
При непроникваща хирургична иридектомия със запазен заден пигментен слой комуникацията между камерите може да се възстанови чрез лазерно лъчение без повторно отваряне на очната ябълка [16].
По този начин лазерната иридектомия е показана за първична и вторична глаукома с функционален или предимно функционален блок на камерния ъгъл, както и когато се комбинира с първоначална лезия на дренажната зона. При смесена блокада на камерния ъгъл с преобладаване на органичния компонент и комбинация от функционален блок на камерния ъгъл с изразено увреждане на зоната на изтичане, хипотензивният ефект липсва или е недостатъчен. В тези случаи е препоръчително хирургично лечение.
Клиничната диагноза на относителен зеничен блок изисква определени професионални умения, тъй като доста често няма очевидни признаци на заболяването. Те трябва да бъдат идентифицирани и ръководени от оплакванията на пациента и резултатите от клиничните изпитвания.
Оплакванията могат да отсъстват напълно или да са както следва: периодично появяваща се "мъгла" пред очите, когато главата е наклонена надолу (в резултат на блокада на APC и рязко повишаване на ВОН, което бързо се компенсира в изправено положение), сутрин може да се появи "мъгла", ако човек спи с лицето надолу. Обикновено пациентите не придават никакво значение на това. Освен това ВОН е под нормата и дори средната му граница. Тези симптоми започват да се появяват с развитието на пресбиопия.
При преглед малката предна камера трябва да сигнализира за наличието на хиперметропия (късо PZO- повишен риск от напредване на диафрагмата на ирисовата леща).
Гониоскопията е основното изследване при диагностицирането на блокада на дренажната система на APC от корена на ириса.
Първата процедура, извършена при закритоъгълна глаукома, е гониопластика - прилагане на коагулати по периферията на ириса, успоредно на лимба. Формирана е концентрична верига от огнища на микроизгаряне, за да се създаде ефект на напрежение в кореновата зона на ириса и разширяване на CCA. Впоследствие тези фотокоагулати бяха "атакувани" от макрофаги, лизирани, степента на напрежение на ириса отслабна, но се запази и, разбира се, не беше достатъчна. Провокираният лизис, макар и локален, засяга стромата на ириса почти в цялата му дълбочина, включително задния пигментен слой. В резултат на това около стромата на ириса се образува нещо като мрежест пояс (много разрушителна картина), който служи като допълнителен път за изтичане на вътреочната течност от задната камера към предната.
Понякога, за да се елиминира или по-скоро да се отслаби зеничният блок, същите коагулати се прилагат върху ириса в перипипиларната зона. Тази процедура се нарича фотомидриаза.
Разбира се, тези манипулации улесниха хода на глаукомата, но не решиха напълно проблема.
Постепенно се развива процесът на постигане на локална перфорация на ириса.
1.2. Методи за лазерна иридектомия
Лазерната иридектомия се извършва в няколко варианта.
1. Послойна иридектомия (Perkins E.S., Brown N.A.R., 1973)
Облъчването с аргонов лазер (1-3 сесии) постига постепенно изтъняване на стромата на ириса, до образуването на проходен отвор (фиг. 1). Коагулацията е извършена при ниски нивамощност - 400-700 mW, с експозиция 0,1-0,2 s, с диаметър на светлинното петно във фокалната равнина 50-100 микрона, за да се предотврати разрушаването на задния пигментен лист.
Ориз. 1. Послойна лазерна иридектомия
Понастоящем методът на послойната иридектомия не се използва.
2. Комбинирана лазерна иридектомия (Краснов M.M., 1974)
Първият етап е коагулация по периферията на ириса до появата на заоблен златист фокус, последван от развитие на зона на атрофия тук. На втория етап в подготвената зона се формира проходен отвор чрез YAG лазерно лъчение (5–8 mJ) (фиг. 2).
Ориз. 2. Комбинирана лазерна иридектомия
3. Едновременна лазерна иридектомия (Abracham R.K., 1976)
След предварителна ретробулбарна анестезия, колобомата се формира в един сеанс чрез облъчване с аргонов лазер с високи нива на мощност (1-1,5 W) с експозиция от 0,5 s и диаметър на петна във фокалната равнина от 50 до 100 микрона. Понастоящем за извършване на тази процедура се използва високоенергийно (5-10 mJ) лъчение от лазери с Q-switched (с продължителност на импулса 9 ns) или лазери със заключен режим (с продължителност 13 ns). Образуването на колобома става в няколко импулса, също и в един сеанс (фиг. 3).
Ориз. 3. Едновременна лазерна иридектомия
4. Едноимпулсна лазерна иридектомия (Bass M.S., 1979; Akopyan V.S., Drozdova N.M., 1981)
Лазерната SSE се извършва от един лазерен импулс, работещ в режим Q-switched или режим със заключен режим. Понастоящем за тази цел се използва YAG лазерно лъчение (фиг. 4).
Ориз. 4. Едноимпулсна лазерна иридектомия
Определящият момент вобразуването на колобома беше правилна оценка на анатомичните и структурни характеристики на ириса и предложеното местоположение на лазерното излагане. Бих искал да отбележа, че лазеропоглъщащата способност на ириса зависи не толкова от неговия цвят (т.е. степента на пигментация), но в по-голяма степен се определя от развитието на предния стромален слой (ASL).