Лечение на ангиит на ретината

Информационното писмо е съставено от Отделението по патология на ретината на Московския изследователски институт по очни болести. Хелмхолц. Автори: д.ф.н. Н. А. Ермакова, проф. L. A. Katsnelson.

Информационното писмо описва методите за комплексна терапия на ангиит на ретината. Определени са индикациите за медикаментозно и хирургично лечение на различни форми на ангиит на ретината.

Васкулит (ангиит) на ретината е клинико-патологичен процес, характеризиращ се с възпаление и некроза на съдовата стена. Този възпалителен процес се основава на имунопатологичен механизъм.

Доминиращата теория обяснява появата на ангиит като следствие от първично или вторично отлагане на имунни комплекси в съдовата стена.

Ретинален васкулит трябва да се подозира, когато основното място на възпалението са съдовете на ретината, но съседната ретина и стъкловидното тяло са засегнати.

При васкулит ретините са по-често включени във възпалителния процес на вените: те са заобиколени от бял ексудат под формата на ескортни ленти или муфи. Процесът може да бъде както генерализиран, така и локален. В ретината често се появяват кръвоизливи и инфилтрати. Отокът на цялата ретина или рацемозоидният ML оток показва засягане на микроциркулацията.

Поражението на артериите на ретината се доказва от съединители или придружаващи ленти по протежение на тях, както и тяхната оклузия.

Клиничните симптоми се потвърждават от фундус флуоресцеинова ангиография. Ангиограмата показва изтичане на флуоресцеин през стената на съдовете на ретината;

Хистологичните изследвания (имунохистохимичен метод) позволяватопределят отлагането на имуноглобулини и комплемент в съдовата стена, като по този начин предполагат отлагането на имунния комплекс. В артерията фибриноидното подуване или некроза най-често се появява без клетъчна реакция.

Класификация на ретиналния ангиит

В зависимост от етиологията на процеса ретиналните ангиити могат да бъдат разделени на следните групи: ретинални ангиити при други възпалителни заболявания на окото; ангиит на ретината при синдромни и системни заболявания; ангиит на ретината при автоимунни заболявания; автоимунен ангиит на ретината. ангиит на ретината при автоимунни заболявания; автоимунен ангиит на ретината.

Изборът на лечение за ангиит на ретината зависи от това към коя група принадлежи.

Лечение на ангиит на ретината при други възпалителни заболявания на окото

Голям брой инфекциозни агенти могат да причинят възпаление на съдовете на ретината. Най-честите причинители на ретиноваскулит са туберкулоза, бруцелоза, вирусни инфекции, гъбички, протозои.

Отличителна черта на тези случаи е, че ангиитът на ретината рядко е изолиран. Едновременно с васкуларните лезии има огнища във фундуса, както и лезии на предния сегмент (преципитати, оток на ириса, клетки или ексудат в предната камера и стъкловидното тяло). В 95% от случаите ангиитът на ретината се проявява под формата на генерализиран или локален перифлебит.

При лечението на тези процеси основната роля принадлежи на етиотропните лекарства.

Лекарствената терапия за ангиит на ретината с туберкулозна етиология е представена в таблица. 1.

Лекарствена терапия на ангиит на ретината с туберкулозна етиология

Метипред/депо или кеналог

1 път за 7 дни #3 1 път за 10 дни #2 1 път за 14 дни #2

Дексаметазон или преднизон

1-2 капки. 3—4—5 пъти

3 дни в седмицата 3-4 седмици

1 тон (0,0025) 3 пъти

1 тон (0,025) 3 пъти

При тежка ексудация в фундуса и липса на отворена форма на туберкулоза, интравенозните кортикостероиди са показани за импулсна терапия.

За пулсова терапия се използват разтворими форми на кортикостероиди: метипред 250 mg, предназначен за интравенозно приложение, разтвор на дексазон 4 mg (1,0 ml), преднизолонхемисукцинат. Дозите за всеки отделен пациент се избират въз основа на метипред 1,8 mg /kg телесно тегло, дексазон 0,25 mg/kg телесно тегло, преднизолонхемисукцинат 0,5 mg/kg телесно тегло.

Metipred се разтваря в специален разтворител, произведен заедно с лекарството, и след това в 100-150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, дексазон в 1 00-150 ml физиологичен разтвор, преднизолонхемисукцинат в 5 ml вода за инжекции, предварително загрята до 35-37,6 °, след това в 250 ml физиологичен разтвор или полиглюкин.

Лекарството се прилага сутрин интравенозно капково за 10-15 минути. 3 пъти седмично. Обикновено след три инфузии ексудацията в очното дъно значително намалява. Ако ексудатът е разрешен, но все още остава значителен, препоръчително е кортикостероидите да се приложат отново според пулсовата схема, докато дозата на лекарството може да бъде намалена 2 пъти. След активен курс на лечение в болница, на пациента се предписва продължителна поддържаща терапия с противотуберкулозни и кортикостероидни лекарства. Лечението на ангиит на ретината с етиология на токсоплазмоза е представено в таблица. 2.

Медикаментозно лечение на ангиит на ретината с токсоплазмозна етиология

Метипред/депо или кеналог

1 път за 7 дни #3 1 път за 10 дни #3 1 път за 14 дни #4

Дексаметазон или преднизон

1-2 капки. 3—4—5 пъти

250 mg 4 пъти 30%—2.0 ml 3 пъти дневно

7-10 дни 7-10 дни

3 дни в седмицата 4 седмици #2-3

7-10 дни, общо 3 курса

На курс на хлор

1 ден, 2 дни почивка, 3 курса

1 тон (0,0025) 3 пъти

1 тон (0,025) 3 пъти

При тежка ексудация в фундуса, често срещана при васкулит на диска на зрителния нерв с токсоплазмена етиология, е показано назначаването на кортикостероиди за импулсна терапия. Първоначално предписаните дози се различават от тези при туберкулозни лезии. Метипред 3,6 mg/kg тегло на пациента, дексазон 0,5 mg/kg телесно тегло, преднизолонхемисукцинат 1 mg/kg телесно тегло. За бързо облекчаване на процеса обикновено са достатъчни 6 венозни вливания през ден. След това се прилагат перорални поддържащи кортикостероиди (метипред, преднизолон, дексазон) или дългодействащи кортикостероиди (метипред/депо, кеналог) в ретробулбарна схема.

Лечение на ангиит на ретината с вирусна етиология

Ангиитът на ретината с вирусна етиология най-често се причинява от херпесната група вируси, която включва херпес симплекс, херпес зостер, цитомегаловирус и вирус на Epstein-Barr. Първите три вида вируси обикновено участват в патологичния процес, докато възпалението може да бъде причинено от един, два, а понякога и три вируса едновременно. Заболяването се развива много бързо и се основава на артериит. Възпалението започва от централните съдове, след което достига до периферията. В ретината се появяват обширни сливащи се бели полета, в които се намират патогени. След няколко седмици огнищата на ретината започват да се резорбират. На тези места се появяват атрофични огнища сизтъняване на ретината. При 75% от пациентите се появяват множество счупвания на ретината на местата на предишно възпаление на ретината, което е причина за развитието на отлепване на ретината, което е трудно за хирургично лечение.

Терапията на вирусен ангиит е трудна задача, тъй като изисква преди всичко правилна и навременна диагноза. Поради факта, че възпалителният процес се развива бързо, терапията трябва да започне рано и е необходимо да се намерят адекватни лекарства и техните дози.

При лечението на ангиит, причинен от херпес симплекс и херпес зостер, се използва ацикловир (зовиракс, вирулекс). Дозите на лекарството за проява на виростатичен ефект при тези два вируса са различни. За лечение на цитомегаловирусна инфекция е препоръчително да се предписва ганцикловир.

Началната доза ацикловир за лечение на ангиит на ретината, причинен от вируса на херпес симплекс, е 5 mg/kg телесно тегло. Лекарството се прилага интравенозно на всеки 8 часа при пациенти с нормални нива на серумен креатинин. Докато приемате ацикловир, е необходимо внимателно да наблюдавате бъбречната функция и да поддържате водния баланс на тялото. Ацикловир може да се прилага и перорално по 200 mg 5 пъти на ден, въпреки че трябва да се помни, че той не се абсорбира много добре в стомашно-чревния тракт, поради което в началото на лечението е по-препоръчително да се предписват интравенозни инфузии на лекарството в продължение на 7-10 дни и след това да се премине към перорално приложение, докато процесът спре.

За лечение на херпес зостер са необходими по-високи дози от лекарството - 800 mg 5 пъти дневно. Таблетираните форми на ацикловир се понасят по-добре от интравенозните, нефротоксичният ефект е по-слабо изразен.

При лечението на цитомегаловирусна инфекция ганцикловир (DHPG) е лекарството на избор. В началото на терапията се предписва в размер на 5mg/kg телесно тегло интравенозно 2 пъти на ден. След 7-10 дни, при положителен терапевтичен ефект, дозата на лекарството се намалява 2 пъти и се прилага 3 пъти на ден до пълното облекчаване на възпалителния процес. Ганцикловир няма таблетна форма и това причинява известно неудобство при предписването на лекарството. Ганцикловир не е толкова нефротоксичен като ацикловир, но може да причини значителна гранулоцитопения. Лекарството може да се прилага само ако броят на гранулоцитите надвишава 500 на 1000/mm3.

При повечето пациенти антивирусните лекарства имат положителен ефект и процесът спира, но някои пациенти изпитват рецидиви. В този случай терапията трябва да се повтори и трябва да се помни, че най-често такива екзацербации възникват при цитомегаловирусна инфекция.

Ролята на кортикостероидите при лечението на вирусен ангиит е проблематична, тъй като е известно, че самата имуносупресия може да причини активиране на херпесната инфекция. Въпреки това, кортикостероидите често се използват за лечение на очни възпалителни заболявания, за да се намали разрушителният ефект на инфекцията върху очните тъкани в случаите, когато се установи етиологията на процеса и успешно се предписват бактериостатични или виростатични лекарства. Според нас назначаването на кортикостероиди е показано, когато има регресия на процеса поради ефективността на антивирусната терапия. Кортикостероидите се предписват r / b или чрез импулсна терапия и винаги на фона на виростатично лекарство. Кортикостероидите се спират по-рано от антивирусните лекарства.

Тъй като възпалителните огнища на ретината регресират, е необходимо да се извърши арг лазерна коагулация в зоните на некротизираната ретина около получените счупвания на ретината, за да се предотврати нейното отлепване.

Лечение на ангиит на ретината при синдромни и системни заболявания

Този раздел ще обсъди лечението на ангиит на ретината при саркоидоза и болест на Бехчет.

Лечение на ангиит на ретината при саркоидоза

Саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване с неизвестна етиология, включващо белите дробове, кожата и очите. Очите са засегнати в около 25% от случаите. Ангиитът на ретината при саркоидоза обикновено се проявява като периферен перифлебит със слаба хеморагична активност. Обикновено възпалението започва в предния сегмент на окото.

Кортикостероидите играят основна роля в лечението на ангиит при саркоидоза.

Терапията за ангиит на ретината при саркоидоза е представена в таблица. 3.

Медицинско лечение на ангиит на ретината при саркоидоза