Лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници
В допълнение към неинвазивните доплерови изследвания, всички пациенти преди лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници трябва да извършат общ анализ на урината, кръвта, скоростта на утаяване или вискозитета на еритроцитите, да определят концентрацията на електролити, глюкоза и липиди и да измерват кръвното налягане. Симптомите на исхемия на долните крайници могат да се проявят като анемия и полицитемия. Високата СУЕ може да показва повишена концентрация на фибриноген, важен фактор за развитието на PAD (периферна артериална облитерираща болест) и съдова тромбоза. Бъбречната дисфункция често се свързва с PAD и трябва да се идентифицира преди артериография. Идентифицирането и модифицирането на рисковите фактори е първата линия на терапия за пациенти с IC (интермитентно накуцване), което позволява не само да се подобрят резултатите от терапията с APAD, но и да се предотврати коронарната артериална болест. При пациенти с CLI (критична исхемия на крайника) цялото внимание трябва да се съсредоточи върху спасяването на крайника, но за в бъдеще трябва да се има предвид промяната на рисковия фактор.
Пушенето остава един от най-важните фактори, водещи до трикратно увеличаване на риска от AFAD. Спирането на пушенето изглежда е най-полезното действие, което пациентът може да предприеме за здравето си. Той не само подобрява симптомите на PX, но също така намалява общия сърдечно-съдов риск.
Спирането на тютюнопушенето увеличава успеха на всяко последващо лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници. Междувременно за повечето пациенти е много трудно да се откажат от пушенето. Официалните организации, насърчаващи отказването от тютюнопушене, са от несъмнена полза, тъй като теМожете да получите подробни съвети и подкрепа. Най-важният аспект от дейността им е свързан с назначаването на никотинова заместителна терапия. Доказано е, че удвоява шанса за отказване от пушенето, независимо от други условия.
Хиперлипидемия
Хиперлипидемията е свързана с 1-2-кратно увеличение на риска от ARDS. Доказана е ясна връзка между нивата на холестерола и триглицеридите и PAD. Въпреки това връзката между концентрациите на триглицеридите вероятно се дължи на корелацията им с нивата на холестерола.
Систематичен преглед на 7 рандомизирани проучвания на липидо-понижаваща терапия при лечение на атеросклероза на долните крайници показва променливи промени в ABI и изминатото разстояние, но открива цялостно подобрение на симптомите. Две проучвания показват значително забавяне на прогресията на PD при ангиография. Тези проучвания използват комбинация от диета и лекарствена терапия с рибено масло, холестирамин, фибрати и никотинати. Диетата сама по себе си може да намали нивата на липидите само с 5-10%, а тези остарели лекарства, използвани в проучванията, имат значителни странични ефекти, водещи до лошо съгласие на пациентите с лечението. Съвременните статини (инхибитори на b-OMG-CoA редуктазата) намаляват концентрацията на серумния холестерол с 25-30% и се понасят добре от пациентите. Тези мощни съвременни лекарства имат по-изразен ефект при APAD. Въпреки това, основната причина за тяхното използване е 30% намаление на неблагоприятните съдови събития, както е показано в няколко големи проспективни проучвания за вторична превенция, включително скандинавското проучване за оцеляване на симвастатин и холестерол и повтарящи се нежелани събития. Повечето от пациентите, включени в проучването, са ималидиагностициран с исхемична болест на сърцето. Въпреки това пациентите с клинични симптоми на PAD имат същия риск от сърдечни усложнения и имат сходна полза. Съгласно Съвместните британски клинични насоки за превенция на ИБС, пациенти с общ холестерол над 5 mmol/l и/или LDL холестерол над 3 mmol/l и симптоми на съдово заболяване трябва да получават статин. Понастоящем целта на терапията е да се намали общият холестерол до концентрация по-малка от 5 mmol / l или с 20-25%, LDL холестерол - по-малко от 3 mmol / l или с 30% и да се постигне ниво на триглицеридите под 1,7 mmol / l. Доказателствата за необходимостта от терапия със статини при пациенти на възраст над 75 години са недостатъчни, но ако лечението вече е започнало, то трябва да продължи.
Аторвастатин 10 mg/ден при лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници понижава концентрациите на серумния холестерол повече от еквивалентни дози на други статини. Повече от 90% от пациентите не се нуждаят от избор на доза, което опростява терапията. Междувременно аторвастатин взаимодейства с клопидогрел. Освен това сериозният спад в цената на симвастатин след изтичане на патента му е основателна причина да се върнем към терапията с естествени статини. Пациентите с много високи нива на холестерол (над 8 mmol/l) трябва да бъдат насочени към специализирана клиника, тъй като те могат да имат фамилна хиперлипидемия, което изисква преглед на други членове на семейството и комбинирана терапия.
Артериална хипертония и диабет
Хипертонията е сериозен прогностичен фактор при лечението на атеросклероза на съдовете на долните крайници. Проучването на Framingham установи силна връзка между AFAA и хипертонията, което увеличава риска от PH с 3 пъти. Самата OZPA може да причиниартериална хипертония поради намален артериален комплаянс. Лечението на хипертонията намалява честотата на периферните съдови усложнения с 26%.
Някои изследователи са изразили загриженост, че терапията с β-блокери може да повлияе неблагоприятно на HRP поради намален кръвен поток. Междувременно систематичен преглед не откри никаква връзка между терапията с β-блокери и влошаването на симптомите на ПК.
По този начин, b-блокерите са безопасни лекарства за лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници. Въпреки това, ако след началото на терапията симптомите на PH се влошат или пациентът започне да се оплаква от студени крака (β-блокерите могат да причинят симптоми на вазоспазъм), има смисъл да ги спрете при пациенти с PAD и да предпишете бавни блокери на калциевите канали (нифедипин).
Пациентите с диабет тип 1 (инсулинозависим) или тип 2 (неинсулинозависим) са изложени на 4- до 5-кратно повишен риск от развитие на APAD. Интензивната хипогликемична терапия при лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници намалява риска от микроваскуларни усложнения, като невропатия, но има минимален ефект върху заболяванията на големите съдове, включително PAD.
Хомоцистеин и антиоксиданти при лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници
В проучване случай-контрола на 100 пациенти с POAD е установено, че хиперхомоцистеинемията повишава риска от заболяването 4 пъти в сравнение с нормалното ниво. Приблизително една трета от пациентите с PAD имат умерено повишаване на нивото на хомоцистеинемия. Развитието на атеросклеротичните плаки, индуцирани от хомоцистеин, се основава на многофакторен механизъм. Един от неговите компоненти е нарушение на ендотелната продукция на азотен оксид. Плазмената концентрация на хомоцистеин може да бъде намалена сдопълнително включване в диетата на фолиева киселина и витамин В6. Въпреки това, няма рандомизирани проучвания на тази възможност за лечение на POA. Въпреки това, при млади пациенти с IC е разумно да се определи плазмената концентрация на хомоцистеин и да се предпише подходяща диета, особено при липса на други рискови фактори.
Антитромбоцитна терапия при лечение на атеросклероза на съдовете на долните крайници
Има недвусмислени доказателства в полза на ефективността на антиагрегантната терапия при пациенти с ПАБ. Сътрудничеството на Antiplatelet Trialists' Collaboration анализира 287 рандомизирани проучвания и установи, че различните форми на антитромбоцитна терапия намаляват шанса за "големи съдови събития" при пациенти с PAD с 23%. Ацетилсалициловата киселина инхибира необратимо циклооксигеназата и следователно производството на мощен стимулатор на тромбоцитната агрегация - тромбоксан А2; Това е евтина антитромбоцитна терапия от първа линия. Въпреки това, до 20% от пациентите не могат да приемат аспирин поради алергии или стомашно-чревни странични ефекти. Показани са назначаването на други антитромбоцитни лекарства. Комбинираната терапия с аспирин и дипиридамол има малък положителен ефект. Междувременно са получени редица доказателства в полза на употребата на дипиридамол като монотерапия. Проучването CAPRIE (изпитване на клопидогрел срещу аспирин при пациенти с риск от исхемични усложнения) сравнява клопидогрел (тиенопиридин, който блокира ADP-зависимото активиране на тромбоцитите) с аспирин при пациенти с инсулт, миокарден инфаркт и хронична бъбречна недостатъчност. Проучването установи предимство на клопидогрел пред аспирин с 8,7% намаление на относителния риск от съдови събития, въпреки че намаляването на абсолютния рискбеше само 0,51%. По този начин, за да се предотврати едно допълнително усложнение, 196 пациенти повече трябва да бъдат лекувани с клопидогрел, отколкото с аспирин, на годишна цена съответно £460 и £2. Такава висока цена за такъв малък положителен ефект не оправдава използването на клопидогрел като лечение от първа линия за атеросклероза на съдовете на долните крайници. Въпреки това, той е много ефективна алтернатива при непоносимост към аспирин. Тези разпоредби са отразени в Клиничните насоки за съвместното изявление относно антитромбоцитната терапия при PAD, последният документ, издаден от Сътрудничеството на антитромбоцитните изпитатели и Трансатлантическия междуобществен консенсус (TASC). Документът гласи, че всички пациенти с PAD трябва да получават дългосрочна антитромбоцитна терапия с аспирин 75-150 mg/ден или клопидогрел 75 mg/ден.