Лечение на пациента след белодробна резекция
Необходимо е правилно специализирано следоперативно водене на пациента, което е не по-малко важно от самата операция. Една от основните точки на такова управление е: засмукване, контрол и осигуряване на дихателната функция, пълноценно лечение с лекарства. Пациентите, претърпели белодробна резекция, са много лабилни по отношение на състоянието на основните жизнени функции. Необходим е постоянен прецизен специализиран контрол и надеждно управление на тези функции. За тази цел пациентите се прехвърлят от операционната зала в интензивно отделение или интензивно отделение. Те компенсират загубата на кръв, нормализират водно-електролитния баланс, регулират нормализирането на „сърдечно-съдовите и дихателните функции, което е една от основните задачи на това отделение. Следоперативно лечение със сукция Основните принципи на лечение със сукция са описани на страница 77. Този въпрос ще бъде разгледан тук във връзка с белодробна резекция. Дренажът на плевралната кухина след тотална белодробна резекция е коренно различен от този след частична резекция. След отстраняване на белия дроб дренажът, отстранен от плевралната кухина, се блокира и само периодично се изсмуква от него с лек вакуум, за да се определи дали има кървене в плевралната кухина и да се отстрани възможното съдържание на кухината. При пациенти, претърпели пневмонектомия, непосредствено след операцията в плевралната кухина се поддържа налягане, равно на атмосферното. Ако налягането спадне, медиастинумът може да се измести, което обикновено се усеща от пациента като неприятно усещане за натиск. В това състояние дишането е затруднено и поради разреждане в оперираната плеврална кухина може да се появи кървене. Увеличаването на налягането в плевралната кухина на оперираната страна също е вредно, тъй като води доизместване на медиастинума към здравата страна и компресия на останалия бял дроб с намаляване на неговата дихателна повърхност. По време на дренирането на плевралната кухина в нея може да се поддържа атмосферно налягане. Всеки път, когато се отстранява кървава течност или ексудат от плевралната кухина, пациентът се предлага няколко пъти
вдишайте дълбоко. По характерния звук на въздуха, който свободно влиза и излиза през дренажната тръба от плевралната кухина, може лесно да се установи дали налягането на II плеврална кухина е равно на атмосферното налягане. В случаите, когато няма изтичане на кръв в плевралната кухина, ексудатът, присъстващ в малко количество (не повече от 50-100 ml), е прозрачен, възможно е да се отстрани следоперативният дренаж от плевралната кухина без страх след 72 часа. Образуването на ексудат в плевралната кухина, от която е отстранен белият дроб и където се е образувала остатъчна кухина („мъртво пространство“), е много упорит процес, който може да продължи много месеци и дори години. След отстраняване на дренажа от плевралната кухина, позицията на повърхността на ексудата и позицията на медиастинума периодично се проследяват рентгенографски. Тези два показателя характеризират динамиката и налягането в плевралната кухина. Ако по време на контрола се установи, че количеството на ексудата нараства бързо, достига нивото на белодробния корен и залива областта, където се намира пънчето на бронха, се налага пункция на плевралната кухина. Интраплевралното налягане трябва да се коригира, когато медиастинумът е изместен до голяма степен настрани, причинявайки на пациента известни проблеми. Много месеци след операцията може да има малко свободна течност на дъното на плевралната кухина на оперираната страна. Въпреки това не трябва да се премахва. Освен това имате нужда отвъздържайте се от клинично необосновани плеврални пункции. Наличието на малки количества ексудат в плевралната кухина трябва да се счита за "целесъобразна" реакция на тялото. След известно време фибринът изпада от ексудата, който е източникът на образуване на съединителна тъкан, постепенно запълвайки празната плеврална кухина (I. S. Kolesnikov, N. G. Uglov). С течение на времето плевралната кухина продължава значително да намалява по размер. Въздухът в него постепенно се резорбира, в резултат на което възниква субатмосферно налягане. Диафрагмата се повдига, гръдната стена на оперираната страна потъва, междуребрените пространства се стесняват. Положението на медиастинума до голяма степен зависи от възрастта на пациента и от степента на удебеляване на плеврата, покриваща медиастинума. Дихателната функция на останалия бял дроб има известен ефект върху положението на медиастинума. Поради факта, че останалият бял дроб поема цялата функция на обмен на газ, особено важно е да се създадат необходимите условия за нормална вентилация на белия дроб в близко бъдеще след операцията (M. N. Anichkov, 1947; S. G. Orel, 1953; M. I. Khvalivitskaya, 1957). В зората на белодробната хирургия имаше мнение, че значително увеличаване на обема (прекомерно разтягане) на останалия бял дроб с изместване на медиастинума със сигурност е вредно, така че те се опитаха да го ограничат. С течение на времето обаче патофизиологичното разбиране на този проблем се промени значително. Обосновава се позицията, че в детството и юношеството белият дроб има значителна регенеративна способност, при която разтягащият се (разширяващ се) бял дроб, поради активно компенсиране на загубените обеми белодробна тъкан, постепенно попълва и подобрява временно намалената дихателна функция (М. Н. Аничков,1947 г.; С. Г. Орел, 1953; В. И. Бураковски, 1955). Подобряване на компенсацията на дихателната функция, изненадващо по своя положителен ефект, се наблюдава в случаите, когато белият дроб се разширява и разтяга толкова много, че, увеличавайки обема си, се премества като херния и излиза през по-слабите места на медиастинума от страна на оперираната страна, запълвайки остатъчната кухина (Keszler, 1955). При пациенти в напреднала възраст, особено тези, страдащи от белодробен емфизем, възможностите за компенсиране на дихателната функция, разбира се, са много ограничени. При тези пациенти увеличаването на обема на останалата белодробна тъкан - нейното разтягане и изместване - може да бъде свързано с нежелани последствия, поради което се препоръчва да се ограничи възможността за разтягане и увеличаване на обема на такъв емфизематозен бял дроб. За тези цели се използва сравнително проста техника, която не причинява особено неудобство на пациента: при систематичен контрол и регулиране се поддържа необходимото въздушно налягане в остатъчната плеврална кухина (където се отстранява белият дроб), предотвратявайки изместването на медиастинума. Това се прави, докато медиастиналната плевра се удебели и стабилизира. След това белият дроб вече не се движи, неговият обем и остатъчен дихателен капацитет са напълно стабилизирани. След отстраняване на части от белия дроб обикновено се прилага систематично активно изсмукване от плевралната кухина. Степента на вакуум, с която се предполага, че се извършва аспирация от плевралната кухина, се определя въз основа на оценка на няколко фактора, които зависят от принципите на вакуумната терапия на плевралната кухина (вижте страница 77.). Възможностите за изправяне на частите от белия дроб, останали след резекция, зависят от диспропорцията на остатъчната кухина, възникнала в резултат на резекцията, и състоянието на паренхима на останалиябял дроб. Тези фактори са тясно свързани. Въз основа на горните причини, горният лоб на белия дроб в детството и юношеството, дори след такава обширна диспропорция на остатъчното пространство, като например след отстраняване на десния долен и среден лоб, се изправя толкова много, че напълно запълва това пространство.
При пациенти в напреднала възраст и пациенти с емфизем се опитват да избегнат тази операция, тъй като останалият горен лоб на десния бял дроб не може напълно да се разшири и да запълни огромното остатъчно пространство. Ако въпреки това тези пациенти се подложат на тази интервенция, тогава може да възникне следното усложнение. Остатъчната кухина остава незапълнена и при продължаване на аспирацията се изравнява поемането на засмукан въздух поради поглъщането му от повърхностно разположени фистулни отвори с размер на глава на карфица в останалия лоб на белия дроб. В случаите, когато диспропорцията на остатъчната кухина е малка, под въздействието на аспирация е възможно да се постигне запълване на остатъчната кухина с останалия бял дроб. В бъдеще следоперативният период протича без усложнения. В случаите, които протичат без усложнения, 48-72 часа след операцията дренажните тръби престават да функционират и се налага отстраняването им. Сама по себе си липсата на проходимост на дренажните тръби все още не показва пълното разширяване на останалата част от белия дроб и запълването на плевралната кухина с него. След отстраняване на дренажните тръби трябва да се направят последващи рентгенови снимки. Ако в същото време се установи наличието на въздух или въздух и течност в плевралната кухина, тогава е необходимо да се извърши плеврална пункция или да се въведе нов дренаж. Откритите малки остатъчни кухини обикновено се изпразват по време на пункцията. Въвеждането на дренаж е необходимо само в случаите, когатокогато кухината, въпреки пункцията, не само не намалява, но дори се увеличава, което показва навлизането на въздух в нея. Ако въпреки това остатъчната кухина, въпреки повторното въвеждане на дренаж и новопроизведеното изсмукване или дори налагането на пневмоперитонеум, не намалява, са необходими следните мерки. При апикална остатъчна кухина, която не се увеличава по размер и не съдържа ексудат (най-честите случаи), спрете дренажа и изчакайте, като системно наблюдавате пациента. Такава кухина може да изчезне напълно сама за няколко седмици. В случаите, когато пневмотораксът, ограничен от остатъчната кухина, се увеличава и се натрупва ексудат, дренажът и аспирацията трябва да продължат и след това, за да се избегне емпием на остатъчната кухина, трябва да се извърши апикална торакопластика на остатъчната кухина (виж стр. 104). За тази цел се отваря остатъчната кухина, извършва се контролен преглед на белия дроб и ако се открият участъци от белодробната тъкан, които пропускат въздух, те се довеждат до това място и се зашива или залепва свободно мускулно ламбо. По-специално, нормалното разширяване на останалите части на белия дроб е трудно в случай на недостатъчност на пънчето на бронха и произтичащата от това бронхиална фистула. Вижте раздела за усложнения за повече информация.