Лечение на випома (синдром на Вернер-Морисън) в Израел, Медицински център Рабин
Диагнозата се основава на анализ на VIP серум. С помощта на компютърна томография и ендоскопски ултразвук се определя локализацията на неоплазмата. Поради факта, че випомите най-често са големи по размер, те са добре диагностицирани с помощта на CT и ангиография. Основното лечение на заболяването е хирургическа резекция. От 50% до 75% от злокачествените випоми са големи (до 7 cm). В 6% от случаите образуването на випома възниква като част от ендокринната множествена неоплазия.
История на изследването на болестта
През 1958 г. д-р Морисън и д-р Вернер за първи път описват синдрома на водниста диария при пациент, който страда от не-бета-клетъчен тумор на панкреаса. Преди това тази патология се считаше за вариант на синдрома на Елисън-Золингер или по-скоро неговата не-язвена атипична форма с тежка хипокалиемия.
Последвалите проучвания показват, че причината за това заболяване е секрецията на VIP - вазоактивен интестинален пептид, а не гастрит, какъвто е случаят с улцерогенния синдром. Ето защо туморът се нарича випома.
Vipoma е неоплазма на APUD системата, която произвежда прекомерно количество вазоактивен интестинален полипептид. Локализацията на тумора в 90% от случаите е директно в самия панкреас, в 10% има екстрапанкреатична локализация, най-често в симпатиковия ствол. Злокачественият тумор се открива в50% от случаите.
Етиология и последствия от випома
Заболяването се нарича още панкреатична холера или WDHA синдром (според първите букви на думите в английската версия на името: водниста диария, хипокалиемия, ахлорхидрия).
В 70% от случаите на злокачествени VIPomas някои от тях вече имат метастази в черния дроб към момента на диагностицирането. Клиничната картина при 20% от пациентите може да се развие на фона на хиперплазия на островните клетки.
Излишната секреция на VIP причинява изразена екскреция на електролити, производството на течност от панкреаса и тънките черва, които нямат време да се абсорбират в дебелото черво. Симптомите в този случай се проявяват чрез обилна диария, т.е. повече от 700 ml на ден и често повече от 3-5 литра обем. Това предизвиква дехидратация – обезводняване на организма.
В резултат на това пациентът има намаляване на нивото на калий, магнезий и бикарбонати, което от своя страна причинява развитие на тежка слабост, ацидоза и конвулсии. В резултат на хипокалиемична нефропатия и дехидратация възниква азотемия. В половината от случаите се появяват и а- и хипохлорхидрия, понякога се наблюдават хипергликемия и хиперкалциемия, което по никакъв начин не е свързано с повишено ниво на паратироидния хормон.
Патологията протича с периоди на обостряне и ремисия. Нивото на VIP в кръвта над 80 pmol/l е тревожен сигнал, който може да показва туморния характер на заболяването.
Основните признаци на заболяването са:
- обилна водниста диария, която е от дългосрочен характер (обемът на изпражненията на празен стомах е не по-малко от 750-1000 на ден, а при хранене - повече от 3000 ml);
- дехидратация;
- хипокалиемия;
- ацидоза.
При 50% от пациентите диарията не спира и е постоянна. В останалитеслучаи, неговата тежест варира. 25% от пациентите са имали диария повече от 5 години преди диагностицирането, а в 33% от случаите продължителността на симптома е по-малка от 1 година. Често се отбелязват и мускулна слабост, летаргия, повръщане, гадене и спастична коремна болка. При 20% от пациентите по време на пристъпи на диария се наблюдава хиперемия на лицето, както при карциноиден синдром.
Основните клинични симптоми на випома:
- Обилни, воднисти изпражнения. През деня количеството течност, загубена от тялото, може да бъде от 4 до 10 литра. Заедно с водата винаги се губят калий и натрий. В резултат на това се развива хипокалиемия и тежка дехидратация, а телесното тегло бързо намалява. Диарията е резултат от секрецията на вода и натрий във високи количества в чревния лумен директно под въздействието на VIP.
- Намалена секреция на стомашни ензими.
- Болки в корема с неизвестна етиология.
- Тенденция към понижаване на кръвното налягане, в някои случаи има тежка артериална хипотония;
- Прилив на кръв към лицетопод формата на пароксизмална хиперемия. Този симптом е резултат от вазодилататорния ефект на ВИП. Симптомът не е постоянен и се наблюдава само при една четвърт от пациентите;
- Конвулсивен синдром.В резултат на загуба на магнезий в големи количества поради диария;
- Увеличаване на размера на жлъчния мехурс последващо образуване на камъни в него. ВИП причинява и атония на жлъчния мехур.
- Нарушено усвояване на глюкоза.Симптомът е интермитентен, причинен от повишена секреция на глюкагон и повишено разграждане на гликоген под влияние на ВИП.
Диагностика
Изследването се провежда при наличие на секреторна диария. Това показват анализитеосмоларитетът на изпражненията е почти равен на плазмения осмоларитет, този показател също се определя от двойната сума на концентрацията на калий и натрий. В този случай е необходимо да се изключат други причини, които биха могли да причинят секреторна диария (злоупотреба с лаксативи). От пациентите се изисква да измерват нивото на VIP серум по време на диария.
Увеличаването на VIP в значително количество прави възможно диагностицирането на випома. Увеличаване в умерено количество се наблюдава при възпалителни заболявания и синдром на късо черво. За да се определи локализацията на тумора и наличието на метастази при пациенти с повишени нива на ВИП се извършват ендоскопски ултразвук, артериография и сцинтиграфия с октреотид.
Предписва се и общ кръвен тест и се определят електролитите. В 50% от случаите се наблюдава повишаване на нивата на глюкозата и намаляване на толерантността към нея, както и хиперкалцемия.
Критерии, които потвърждават диагнозата випома:
- диария, продължаваща повече от 3 седмици;
- дневен обем на изпражненията най-малко 700 ml;
- 3-дневното гладуване не намалява дневния обем на изпражненията под 500 ml. По време на гладуване загубата на електролити и вода трябва да се попълни чрез парентерално приложение на електролити и изотоничен физиологичен разтвор;
- ахлорхидрия и хипохлорхидрия на стомашен сок;
- повишаване на нивото на VIP в кръвта;
- откриване с помощта на магнитен резонанс или компютърна томография на тумор на панкреаса. Понякога се използва сонография.
План за изследване
Програма за лечение
На първо място се извършва трансфузия на електролити и течности. За да се предотврати развитието на ацидоза, е необходимо да се попълни бикарбонатът, тъй като той се губи с изпражненията. Поради факта, че пациентът има значителна загуба на електролити и вода с изпражненията,рехидратацията чрез непрекъснати парентерални инфузии може да бъде трудна. Диарията обикновено се контролира от октреотид, но понякога са необходими по-високи дози. Положителен ефект от въвеждането на октреотид с удължено освобождаване се наблюдава при доза от 20-30 mg / m 1 път на 30 дни. На пациентите, на които е предписан октреотид, се предписват допълнително панкреатични ензими, тъй като тези вещества потискат секрецията на панкреатичните ензими.
Ако туморният процес е локализиран, тогава отстраняването на неоплазмата е ефективно при 50% от пациентите. Ако има метастази, тогава резекцията може да доведе до облекчаване на тежестта на клиничните симптоми на заболяването. В 50-60% от случаите приложението на доксорубицин и стрептозоцин в комбинация може да намали тежестта на диарията, както и размера на образуванието, ако има тенденция към обективно подобрение. Химиотерапията е неефективна.
Медикаментозната терапия и предоперативната подготовка включват масивни трансфузии на електролити и течности, в някои случаи с глюкокортикоиди. Химиотерапията в случай на злокачествен VIPoma с метастази се основава на използването на стрептозотоцин. Това лекарство причинява ремисия на туморния процес при 50% от пациентите.
Ефективността на хирургичното лечение се постига само с радикално отстраняване на цялата част от функциониращата туморна тъкан, което не винаги е възможно. Ако формацията липсва и клиничните и лабораторни признаци на заболяването са изразени, се препоръчва да се извърши дистална резекция на панкреаса.