луксация на тазобедрената става
Травматичните луксации на тазобедрената става се срещат предимно при хора в млада и средна възраст.
Що се отнася до по-възрастните хора, те по-често имат фрактури на проксималния край на бедрената кост, тъй като костите губят своята еластичност с възрастта и в структурата им преобладават неорганични соли, освен това прогресират инволютивни промени и остеопороза.
Травматичните дислокации, според статистиката, представляват 15% от всички дислокации.
Анатомични особености
Тазобедрената става принадлежи към ореховите стави с три степени на свобода на движение около три основни оси: във фронталната равнина - аддукция и абдукция, в сагиталната равнина - флексия и екстензия, в хоризонталната равнина - ротационни движения.
Въпреки такова двигателно натоварване на тазобедрената става, дислокациите в нея не се срещат толкова често в сравнение с раменните и лакътните стави.
Това може да се обясни с факта, че ставата има дълбока кухина, пет силни връзки и добре развит мускулен слой, който припокрива ставата.
Травматичните изкълчвания на тазобедрената става възникват предимно в резултат на действието на значителна индиректна травматична сила на принципа на лоста от първи ред, при който малкото рамо и опорната точка са поставени вътреставно.
Класификация
В зависимост от местоположението на изкълчената глава се разграничават следните видове изкълчвания:
- заден горен (клуб);
- задно-долна (седалищна);
- предно-горна (супрапубисна);
- предно-долно;
- централен.
Задна дислокация
Задните изкълчвания възникват, когато долният крайник по време на действието на травматична сила по оста на бедрото е огънат, аддуциран и ротиран навътре.
С ишиаспри изкълчванията седалищната област е по-закръглена и главата на бедрената кост се палпира в ишиума.
При седалищните дислокации симптомите на дразнене и увреждане на седалищния нерв (парестезия, стрелкаща болка, пареза) не са толкова редки.
От страната на дислокацията на бедрото, като правило, има относително скъсяване на крайника.
Увреденият крайник се аддуцира, огъва в тазобедрените и коленните стави, връща се (завърта се) навътре.
Степента на флексия, аддукция и вътрешна ротация, както и болката са по-изразени при седалищни дислокации. Бедрото ще изглежда по-късо, областта на външната повърхност на тазобедрената става е сплескана.
Контурите на върха на трохантера на увредения крайник се определят по-високо, отколкото на здравия крак, а върхът му е разположен над линията на Розер-Нелатон.
Има изразено нарушение на триъгълника на Бриан и симетрията на линията на Шемахер. Глутеалните гънки от наранената страна са по-високи, отколкото от здравата страна.
При палпация под глутеалните мускули ясно се палпира главата на бедрената кост.
Необходимо е да запомните : колкото по-малко е свитото бедро в тазобедрената става, толкова по-високо е изместена главата, колкото повече е огънато бедрото (под остър ъгъл), толкова по-малко е изместването на главата.
Предна дислокация
Предните луксации на тазобедрената става се появяват, когато травматична сила действа по оста на бедрото, бедрото и целият крайник са в позиция на външна ротация, флексия и абдукция.
При умерена флексия и абдукция при външна ротацияпредно-горна и при значителна флексия и абдукция на бедрото с външна ротация се получаватпредно-долни изкълчвания.
При предна луксация на тазобедрената става увреденият крайник се отвлича, огъва и завърта навън. Всички тези симптомипо-изразено, отколкото при задните дислокации, се определя относителното скъсяване на увредения крайник.
За предните дислокации са характерни сплескването на седалищната област и липсата на контури на големия трохантер, който е осезаем.
Ингвиналната област е изпъкнала и изглежда уголемена поради изместената глава на бедрената кост, която се палпира под лигамента.
Често се забелязва ясна пулсация на бедрената артерия от вътрешната страна на изместената глава.
Централна дислокация
Централната дислокация на бедрото е фрактура на дъното на ацетабулума и изместване на главата в тазовата кухина.
Централните луксации възникват по-често от прякото действие на травматична сила по оста на шийката и главата на бедрената кост. Много по-рядко възникват поради индиректното действие на травматичен фактор.
Леко извита, умерено аддуктирана навън ротирана бедрена кост, леко скъсяване на крайника, ограничена флексия и екстензия в тазобедрената става и невъзможност за абдукция и ротационни движения.
Биомеханичната ос на долния крайник, оста на бедрото е изместена навътре, големият трохантер не е контуриран, външната повърхност на тазобедрената става е сплескана.
При внимателен преглед се установява болка при натиск по оста на шийката на бедрената кост.
Обстойният клиничен преглед на всички луксации завършва с рентгеново изследване, установява се съотношението на ставните краища и се поставя окончателната диагноза.
Усложнените луксации на бедрото са луксации с едновременно счупване на ръба на ацетабулума. Симптомите са напълно съвместими с неусложнени задни луксации на бедрото.
Предвид факта, че силните мускули са прикрепени към бедрото, намаляването трябва да се извършва в условия на пълно отпускане.
Постигнете пълен релаксмускулите е възможно поради анестезия или спинална анестезия. Най-разпространените методи за редукция са по Janelidze и Kocher.
Методът на Кохер
Жертвата лежи по гръб. Асистентът, като натиска гръбначния стълб, фиксира таза към масата. Хирургът огъва подбедрицата и бедрото до ъгъл от 90°.
Освен това, с увеличаване на силата, той повдига бедрото нагоре, като го прибира донякъде с ротационни движения навън.
Привеждайки главата на бедрената кост до нивото на ацетабулума, с енергични ротационни движения с потупване, дислокацията се намалява, придружена от характерно хрущене.
Веднага след намаляване на дислокацията еластичната подвижност незабавно изчезва, пасивните движения в тазобедрената става са свободни и напълно, върхът на големия трохантер е на линията Розер-Нелатон.
След редукцията кракът се разгъва, отвлича, към долната трета на бедрото се прилага кокситна гипсова превръзка или скелетна тракция в продължение на 3 седмици.
Методът на Джанелидзе
Жертвата се поставя на масата по корем, така че раненият крак да виси свободно, докато тазът не трябва да надхвърля ръба на масата.
В това положение жертвата лежи 15-20 минути. Под въздействието на тежестта на крака мускулите на областта на тазобедрената става се отпускат.
След като се увери, че мускулите са отпуснати, асистентът притиска таза към масата с ръце, фиксира го. Хирургът застава между масата и висящия крак на жертвата, огъва го в колянната става под прав ъгъл, леко отвлича и завърта бедрото навън.
След това опира коляното си в задната повърхност на горната трета на крака и го издърпва надолу по оста на бедрото, докато главата на бедрената кост е на нивото на ацетабулума.
Достигайки нивото на ацетабуларната ямка, хирургът, без да отслабва тягата, извършва ротационни движения на бедрото. По това време се случванамаляване на главата с характерна криза.
Симптомът на еластичното движение изчезва, пасивните движения стават свободни, върхът на големия трохантер става по линията на Розер-Нелатоп.
Пострадалите с травматични изкълчвания на тазобедрената става след репозиция трябва да бъдат под наблюдението на специалисти най-малко 2 години.
Опитът показва, че повече от 80% от пострадалите през този период развиват сериозно усложнение - асептична некроза на главата, което води до нараняване.
Ранното откриване на това усложнение позволява да се спре прогресирането на процеса и да се запази работоспособността на пациентите.